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主要诊断编码选择原则
湖北省病历质量控制中心
2021.5.28
住院病案首页数据填写质量规范
第二十四条临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责
主要诊断定义、选择总则及特殊情况下13条选择细则
住院病案首页数据填写质量规范
疑似
手术
症状
灼伤损伤病因
临床
表现中毒产科
并发症肿瘤总则
并发症
（院内）
原则一·金标准
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗
医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
！解析：
案例1：
患者住院的理由和主要治疗的疾病是
患儿5岁，患有法洛\[法乐\]四联症，本病毒性脑膜炎。
！扩展：
次住院确诊并治疗病毒性脑膜炎。若在院期间明确了导致病毒性脑膜炎
错误主要诊断名称：法洛\[法乐\]四联症的病原，应将主要诊断修正为更准确的病
毒性脑膜炎类型，例如：柯萨奇病毒性脑
正确主要诊断名称：病毒性脑膜炎膜炎、腺病毒性脑膜炎……
原则二·病因
病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。
案例2：
！解析：
中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10
余天入院，入院后查血常规及其他炎症指标1.有明确的血培养结果，败血症诊
明显升高，血培养为肺炎克雷伯菌，住院治断明确；
疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯菌
败血症、脓毒性休克。后依据血培养药敏结2.脓毒性休克只是肺炎克雷伯菌败
果抗感染治疗，病愈出院。血症的临床表现。
错误主要诊断名称：脓毒性休克
正确主要诊断名称：肺炎克雷伯菌败血症
原则三·手术
以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。
案例3：
！解析：
患者因“体检发现甲状腺肿物一周”入
院。有高血压病史。在全麻下行“双侧甲状本案例患者的住院目的是甲状腺手
腺全切+中央区淋巴结清扫+喉返神经探查+
甲状旁腺负染保护术”，术后病检示甲状腺术，根据“以手术治疗为住院目的的，
乳头状癌伴周围淋巴结转移。术后
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