社区获得性肺炎张艳莉.ppt

体温，WBC，痰，胸片01意识，氧合，气道阻力，肺顺应性01一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰能力01疗效评价接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显01超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善02前3天CPIS的改善与住院生存率相关03缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加04治疗评价：1，2，3，7days无反应性肺炎定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败72hours早期失败72hours临床上出现上述任一恶化征象无反应性肺炎的原因非感染因素(~15%)新生物肺出血肺水肿BOOP嗜酸性肺炎药物诱发浸润血管炎病因不明(~45%)感染因素(~40%):耐药病原体肺炎链球菌金黄色葡萄球菌绿脓杆菌军团菌少见病原体:结核分支杆菌曲菌/真菌奴卡氏菌卡氏肺孢子虫肺炎升级治疗01诊断试验02治疗转变03无反应性肺炎的对策A新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛B发热C肺实变体征和(或)湿性罗音DWBC10×109/L或4×109/L，伴或不伴核左移E胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据CAP临床诊断依据以上1～4项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要治疗前和治疗48小时后对比CAP致病原构成051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他*DatafromsixstudiesWoodhead,MA(1998)Datafrom26prospectivestudies(5961adults)from10countries.CAP致病原构成中国CAP致病原的构成情况刘又宁,赵铁梅,姚婉贞等.中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30北京地区103例成人CAP的致病原构成情况肺炎支原体与其他致病原的混合感染}中国CAP致病原的构成情况黄海辉，张婴元，黄绍光等.中国抗感染化疗杂志.2003；3：321-324注：部分病例为混合感染,14岁以下儿童占30.8%（75/244）上海地区CAP的致病原构成情况(n=244)中国成人CAP监测资料LiuYouningetc。ChineseJournalofTuberculosisandLungDisease2006；29（1）3-8总共入选665例病人，11.5%为混合感染，主要为非典型病原1肺炎支原体2肺炎链球菌3肺炎衣原体4流感嗜血杆菌5嗜肺军团菌6肺炎克雷伯菌7金葡菌8铜绿假单胞菌9卡他莫拉菌10中国成人CAP监测资料何礼贤教授总共入选601例病人，分离获得259株病原卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属病原学检测结果诊断：确定①血或胸液培养到病原菌；②经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++），BALF标本≥104CFU/ml（+~++）,防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+）③呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌④血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低），同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）≥1：64，肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）≥1：32，嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）≥1：128；⑤嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；⑥血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化（增高或降低）；⑦肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。合格痰标本培养优势菌中度以上生长（≥+++）；血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体≥1：1024。合