城乡居民健康档案之个人基本信息表.docVIP

必填项，不能为空！填写原则：①“

必填项，不能为空！填写原则：①“姓名”要与封面一致；②如发生了变更，要按变更信息方式与封面同时变更成一致。

必填项，不能为空！填写原则：①“编号”前3个□为村委会/居委会编码，后5个□为个人流水码；②编码要与封面的“编号”后8位完全一致；③编码不可为空，且要在每页随访表相应位置进行填录，任何随访表内未填写考核视为空项。

必填项，不能为空！填写原则：①“身份证号”要与居民身份证上一致；②儿童可为空，待其满7岁管理结案时补入；③如发生一、二代号码变更，要按信息变更要求划双横线，加签字，加变更时间。

必填项，不能为空！填写原则：①填写居民目前所在的工作单位全称。离退休者填写其离退休前最后的

必填项，不能为空！填写原则：①填写居民目前所在的工作单位全称。离退休者填写其离退休前最后的工作单位的全称；②下岗待业或无工作经历者须具体注明，可写成“待业”或“无工作”；③农村居民如为本地户籍居民，填写“户籍地务农”，非本地户籍填写到“XX州XX县XX乡XX村务农”；③学生统一填写“学生”。

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

工作单位

本人电话

联系人姓名

必填项，不能为空

联系人电话

常住类型

1户籍2非户籍

□

民族

1汉族2少数民族

□

血型

1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性：1否2是3不详

□/□

文化程度

1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详

□

职业

1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员

4商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及

有关人员7军人8不便分类的其他从业人员

□

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况

□

医疗费用

支付方式

1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗

□/□/□

4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他

药物

过敏史

1无有：2青霉素3磺胺4链霉素5其他

□/□/□/□

暴露史

1无有：2化学品3毒物4射线

□/□/□

既

往

史

疾病

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤

7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12职业病

13其他

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月

手术

1无2有：名称1时间/名称2时间

□

外伤

1无2有：名称1时间/名称2时间

□

输血

1无2有：原因1时间/原因2时间

□

家族史

父亲

□/□/□/□/□/□

母亲

□/□/□/□/□/□

兄弟姐妹

□/□/□/□/□/□

子女

□/□/□/□/□/□

1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中8重

性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他

遗传病史

1无2有：疾病名称

□

残疾情况

1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾6

□/□/□/□/□/□

智力残疾7精神残疾