儿童健康管理之新生儿家庭访视记录表.docVIP

必填项，不能为空！填写原则：①

必填项，不能为空！填写原则：①新生儿已落户，则填写其户口簿上登记的名字，如尚未落户则填写其出生医学证明上的名字；②都无则可填写“某某某之女/之子”，待其7岁结案时更正即可。

必填项，不能为空！填写原则：①该编号为该新生儿的个人编码，与其基本档编号的后8位完全一致；②每一张随访表都要有该编码，如未填写视为空项。

姓名：编号：□□□-□□□□□

性别

0未知的性别1男2女9未说明的性别

□

出生日期

□□□□□□□□

身份证号

家庭住址

父亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

母亲

姓名

职业

联系电话

出生日期

出生孕周周

母亲妊娠期患病情况

1糖尿病2妊娠期高血压3其他

□

助产机构名称

出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位

□/□

7其他

新生儿窒息：1无2有

□

是否有畸型1无2有

□

（Apgar评分：1分钟5分钟不详）

新生儿听力筛查：1通过2未通过3未筛查4不详

□

新生儿疾病筛查：1未进行2检查均阴性3甲低4苯丙酮尿症5其他遗传代谢病

□

新生儿出生体重kg

目前体重kg

出生身长cm

喂养方式1纯母乳2混合3人工

□

*吃奶量ml/次

*吃奶次数次/日

*呕吐1无2有

□

*大便1糊状2稀

□

*大便次数次/日

体温℃

脉率次/分钟

呼吸频率次/分钟

面色1红润2黄染3其他

黄疸部位1面部2躯干3四肢4手足

□

前囟cm×cm1正常2膨隆3凹陷4其他

□

眼外观1未见异常2异常

□

四肢活动度1未见异常2异常

□

耳外观1未见异常2异常

□

颈部包块1无2有

□

鼻1未见异常2异常

□

皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他

□

口腔1未见异常2异常

□

肛门1未见异常2异常

□

心肺听诊1未见异常2异常

□

外生殖器1未见异常2异常

□

腹部触诊1未见异常2异常

□

脊柱1未见异常2异常

□

脐带1未脱2脱落3脐部有渗出4其他

□

转诊建议：1无2有

转诊原因：

□

机构及科室：

指导：1喂养指导2发育指导3防病指导4预防伤害指导5口腔保健指导

□/□/□/□/□

本次访视日期

年月日

下次随访地点

下次随访日期

年月日

随访医生签名

必填项，不能为空！填写原则：①“指导”可多选，不可为空；②建议下面5项指导均提供并

必填项，不能为空！填写原则：①“指导”可多选，不可为空；②建议下面5项指导均提供并全选。

必填项，不能为空！填写原则：①“转诊建议”特指进行新生儿家庭访视的人员，通过询问、检查等发现、检出新生儿有疾患、潜在疾患，以当前条件不能解决需要转上级