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必填项，不能为空！填写原则：①“孕次”指该妇女怀孕的次数；②注意包括本次怀孕。
必填项，不能为空！填写原则：①“填表孕周”按照其保健手册填写其第一次检查，确诊“宫内妊娠”的时间，即当孕妇进行检查时“其已经怀孕几个星期”，而不是填写/过录该表内数据的时间；②在标注时可标注为“X+？”，比如“12+3”，代表其确诊已妊娠且进行第一次产前检查时为“妊娠12周加3天”。
必填项，不能为空！填写原则：①按照其保健手册填写孕妇去进行第一次检查（确诊妊娠）的时间，而不是填写/过录该表内数据的时间：②时间要求填写到年4位月2位日2位。
必填项，不能为空！填写原则：①“丈夫姓名、年龄、电话”等，如孕妇有丈夫，要具体填其基本信息，不填写考核视为空项；②
必填项，不能为空！填写原则：①“丈夫姓名、年龄、电话”等，如孕妇有丈夫，要具体填其基本信息，不填写考核视为空项；②如孕妇为单亲家庭或不便说明的婚姻关系，“丈夫姓名、年龄”可不填写具体内容，直接在框内划“—”，但要在“丈夫电话”处填写可以找到该孕妇的联系人的电话，以便于工作核实，不填考核视为空项。
填表日期
年月日
填表孕周周
孕妇年龄
岁
丈夫姓名
丈夫年龄
岁
丈夫电话
孕次
产次
阴道分娩次剖宫产次
末次月经
年月日或不详
预产期
年月日
既往史
1无2心脏病3肾脏疾病4肝脏疾病5高血压6贫血7糖尿病8其他
□/□/□/□/□/□/□
家族史
1遗传性疾病史2精神疾病史3其他
□/□/□
个人史
1吸烟2饮酒3服用药物4接触有毒有害物质5接触放射线
□/□/□/□/□
6其他
妇科手术史
1无２有
□
孕产史
1流产2死胎3死产4新生儿死亡5出生缺陷儿
身高
cm
体重
Kg
体质指数
血压
/mmHg
听诊
心脏：1未见异常2异常□
肺部：1未见异常2异常
□
妇科检查
外阴：1未见异常2异常□
阴道：1未见异常2异常
□
宫颈：1未见异常2异常□
子宫：1未见异常2异常
□
附件:1未见异常2异常
□
辅助检查
血常规
血红蛋白值g/L白细胞计数值/L
血小板计数值/L其他
尿常规
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
血型
ABO
Rh*
血糖*
mmol/L
肝功能
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素μmol/
结合胆红素μmol/L
肾功能
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
阴道分泌物*
1未见异常2滴虫3假丝酵母菌4其他
□/□/□
阴道清洁度：1Ⅰ度2Ⅱ度3Ⅲ度4Ⅳ度
□
乙型肝炎五项
乙型肝炎表面抗原乙型肝炎表面抗体
乙型肝炎e抗原乙型肝炎e抗体
乙型肝炎核心抗体
梅毒血清学试验*
1阴性2阳性
□
HIV抗体检测*
1阴性2阳性
□
B超*
总体评估
1未见异常2异常
□
保健指导
1个人卫生2心理3营养4避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响
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