劳动能力鉴定医疗卫生专家推荐表.doc

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?劳动能力鉴定医疗卫生专家推荐表

姓??名

性别

民族

一寸

近期免冠

彩色照片

出生年月

政治面貌

参加工作时间

籍??贯

学??历

学??位

所在单位及科室

从事专科类别

行政职务

专业技术职称

联系方式

办公电话

家庭电话

手机号码

?电子邮箱

单位地址

邮编

学习经历

(从学历教育起)

?受过何种奖励

工作经历

(若从事过伤残鉴定工作,请说明何时、何地,在何单

位从事此类工作)

个人自荐意见(是否愿意成为

????劳动能力鉴定医疗卫生专家并积极参加劳动能力鉴定工作)

?

?

?

本人签名:????????年??月??日

???单位推荐

意见

?

????????????????????????????????????(盖章)???

????????????????????????????????????年??月??日

????劳动能力

鉴定委员会

审批意见

?

????????????????????????????????????(盖章)

年??月??日

??????备注:1.本表一式三份,????劳动能力鉴定委员会、医疗机构、个人档案各存一份;

2.请按表格内容如实填写电子版,用A4纸双面打印。

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