原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版).docx

原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国指南(2019年版)

原发性骨髓纤维化(primarymyelofibrosis，PMF)的诊治在近年又有了长足的进展，如WHO诊断标准的更新、芦可替尼临床试验数据的更新以及该药在我国的上市。为给我国血液科医生提供PMF的规范化临床实践指导，由中华医学会血液学分会白血病淋巴瘤学组牵头，在《原发性骨髓纤维化诊断与治疗中国专家共识(2015年版)》[1]基础上制定了本指南。

一、诊断程序

(一)病史采集

必须仔细询问患者年龄、有无血栓栓塞病史、有无心血管高危因素(如高血压、高血脂、糖尿病、吸烟和充血性心力衰竭)，有无疲劳、早饱感、腹部不适、皮肤瘙痒和骨痛，以及活动力、注意力、此前1年内体重下降情况，有无不能解释的发热或重度盗汗及持续时间，有无血制品输注史和家族有无类似疾病的患者等。采用骨髓增殖性肿瘤总症状评估量表(MPN-SAF-TSS，简称MPN-10)[2]对患者进行症状负荷评估。

(二)实验室检查

以下实验室检查应作为疑诊PMF患者必检项目[3-8]：①外周血细胞计数；②骨髓穿刺涂片和外周血涂片分类计数；③骨髓活检活组织切片病理细胞学分析；④染色体核型分析(±FISH)(如果骨髓“干抽”，可用外周血标本)；⑤JAK2、MPL和CALR基因突变和BCR-ABL1融合基因检测(如果骨髓“干抽”，可用外周血标本)，ASXL1、TET2、DNMT3a、SRSF2、U2AF1、EZH2、IDH1/2、SF3B1、TP53和CBL等基因突变作为二线检测；⑥血清红细胞生成素(EPO)水平、尿酸、乳酸脱氢酶、肝功能、血清铁、铁蛋白等生化检查；⑦肝脏、脾脏超声或CT检查，有条件单位推荐MRI检测测定患者脾脏容积；⑧有可能接受造血干细胞移植(HSCT)的患者进行HLA配型。

(三)骨髓活检活组织切片病理细胞学分析

1.病理细胞学分析：PMF的诊断有赖于骨髓活检，为了保证准确病理分析，活检组织长度应至少1.5cm，采用石蜡包埋，切片厚度为3～4μm。骨髓活检活组织切片染色应包括常规HE和(或)Giemsa、网状纤维(嗜银)染色外，尚须进行糖原(PAS)染色、氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色(CE)和普鲁士蓝染色(铁染色)等细胞化学染色，以及用CD34和CD61单抗进行免疫组织化学染色。

光镜下分析至少应包括以下内容：①细胞增生程度：是减低、正常还是活跃，增生程度是否与患者年龄相符(20～30岁：造血组织70%～60%；40～60岁：造血组织50%～40%；70～80岁：造血组织40%～30%；80岁：造血组织20%～10%)；②粒系细胞：增多、正常还是减低，有无核左移；③红系细胞：增多、正常还是减低，有无核左移；④粒/红比值(结合PAS和CE染色)；⑤巨核细胞：增多还是减低，分布方式(随机分布、疏松成簇分布、密集成簇分布、骨小梁旁异常分布)，细胞大小，细胞核的形态(正常/分叶过多/分叶减少/裸核)；⑥CD34+细胞：比例(0～9%/10%～19%/≥20%)，有无成簇(3个细胞)；⑦纤维分级[根据WHO(2016)标准]：纤维分级、胶原分级和骨硬化级别；⑧有无窦内造血细胞。综合分析以上参数后再作出可能诊断。

2.骨髓纤维化分级标准：采用WHO(2016)标准[9-10](表1)。

二、诊断与鉴别诊断

(一)诊断标准

采用WHO(2016)诊断标准[10]，包括纤维化前(prefibrotic)/早(early)期PMF(表2)和明显纤维化(overtfibrotic)期PMF(表3)。

(二)鉴别诊断

导致反应性骨髓纤维化的常见原因有感染、自身免疫性疾病、慢性炎性疾病、毛细胞白血病或其他淋巴系统肿瘤、骨髓增生异常综合征(MDS)、转移性肿瘤及中毒性(慢性)骨髓疾患。

纤维化前/早期PMF应与原发性血小板增多症(ET)进行鉴别，二者的鉴别主要是依靠骨髓活检病理组织学形态分析[11-12]。“真正”ET患者年龄调整后的骨髓增生程度无或轻微增高，髓系和红系造血无显著增生，巨核细胞胞质和细胞核同步增大，体积大至巨大，细胞核高度分叶(鹿角状)，嗜银染色纤维化分级常为MF-0；纤维化前/早期PMF患者年龄调整后的骨髓增生程度显著增高，髓系造血显著增生，红系造血减低，巨核细胞细胞核体积的增大超过胞质，体积小至巨大，成簇分布，细胞核低分叶呈云朵状，嗜银染色纤维化分级常为MF-0或MF-1。

有血细胞减少的PMF应与MDS合并骨髓纤维化进行鉴别诊断：近50%的MDS患者骨髓中有轻至中度网状纤维增多(MF-0或MF-1)，其中10%～15%的患者有明显纤维化(MF-2或MF-3)[13]。与PMF不同的是，MDS合并骨髓纤维化常为全血细胞减少，异形和破碎红细胞较少见，骨髓常显示明显三系