外科病人的液体管理.pptVIP

保证正常微循环的重要因素：有效循环血量；2.心功能；3.血管张力；4.血粘度人工胶体－同样能发挥扩容作用，可减少血制品用量从“血粘度”角度－粘度升高不利于微循环血液稀释可使粘度降低不宜积极输血（1）微循环灌注（2）氧输送（DO2）保证氧供的关键：1.心功能及有效循环血量2.Hb浓度DO2=CI（心搏指数）?CaO2（氧含量）?10=CI??Hb?SaO2?1.39+PaO2?k?=520?600ml/min.m2氧输送的关键是心搏出量，而不是Hb浓度当Hb70g/L时，才需纠正（输注RBC）氧输送（DO2）?氧消耗（VO2）DO2=CI??Hb?SaO2?1.39+PaO2?k?=520?600ml/min.m2VO2（氧消耗）=CI??CaO2-Cv?O2?10=110?140ml/min.m2氧输送是组织氧需要量的数倍，一般不会发生缺氧保证有效循环血量是基本前提，而不是补充RBC推荐的输血指征克氏外科学，15版（1998）16版（2001）Hb≤80g/L健康者急性出血，有下列两项以上者：急性出血量≥750ml；舒张压≤60mmHg；收缩压降低≥30mmHg；心动过速（100/min）；少尿或无尿；出现精神症状冠心病、肺功能不全、Hb≤100g/L者推荐的输血指征（续）

克氏外科学，15版（1998）16版（2001）输血的“不恰当指征”：为促进伤口愈合为增进病人健康Hb70g/L，且无症状者约60％的输血是用于围手术期合理用血－外科医师责无旁贷02采取多种措施稀释式自体输血（急性等容稀释）回收式自体输血预存式自体输血相比之下－外科医师的观念显得滞后术中：稍有出血－随即要求输血术后：总认为Hb100g/L会影响病人康复01节约用血的领先者－麻醉科01不需输血的肝移植、Whipple术已不少见精湛的手术技巧－减少出血02中心静脉压；心率；血压变化尿量；Hb值；Hct值以监测指标作为治疗依据－03必要的输血可放在手术的后阶段先用人工胶体补充血容量，以节约用血外科医师应正确对待术中出血全血：急性出血30%血容量白蛋白：纠正低白蛋白血症、扩容浓缩RBC：Hb70g/LHb70?100g/L，酌情输注血浆：补充凝血因子、扩容应该严格掌握指征掌握血制品指征作为营养制剂？05危重病人的死亡率04疾病传播03过敏样反应02生理功能01白蛋白的合理使用维持血浆胶渗压01恢复和维持血浆容量02改善血流动力学和循环灌注03物质输送（激素、脂肪酸、胆盐、药物等）04酸碱平衡05抗氧化06抗凝07对毒素的解毒作用08（1）白蛋白的生理功能前瞻性多中心研究－法国49家医院,19593例（1991~1992）过敏样反应发生率－明胶右旋糖酐白蛋白羟乙基淀粉明胶：组胺释放123654羟乙基淀粉：尚未报道白蛋白:抗IgA—抗体或XII因子碎片激活激肽系统右旋糖酐：抗原抗体反应（2）过敏样反应发生率白蛋白－属血液制品出于安全性考虑－仍有传播疾病之可能乙肝丙肝HIV…….尽管发生率很低，仍应有所警惕（3）疾病传播1白蛋白是用途广泛的血浆容量扩张产品2早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症密切相关，白蛋白被作为标准的胶体3近期临床研究认为：白蛋白输入过多?危重病人死亡率?（4）危重病人的死亡率结果：每100例患者，增加6例死亡结论：建议尽快重新考虑人体白蛋白在ICU的使用问题BrMedJ317:235-240,19984%5%01040203多位专家质疑白蛋白的输注甚至有专家建议放弃白蛋白的使用（临床研究除外）费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍的费用）白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势CochraneBrMedJ317:235-240,1998对白蛋白的荟萃分析20%人血白蛋白（HA）－14例10%HES－14例研究对象:外科严重感染病人28例01HA与HES的治疗效果无差异，在组织灌注方面