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讨论如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？第32页,共45页，星期六，2024年，5月卧床、使用质子泵抑制剂引起定值菌过度生长，痰培养（+），肺部感染风险[1-2]病毒性脑膜脑炎，血脑屏障破坏血象异常WBC14.8*109/LN%86.3%---5.25患者体温持续升高（37.2-38.7℃）三、患者感染风险的危险因素患者感染风险较高，有感染指征，使用抗菌药物防治感染[1]LaheijRJ,SturkenboomMC,HassingRJ,etal.JAMA,2004,292:1955－1960[2]GulmezSE,HolmA,FrederiksenH,etal.ArchinternMed,2007,167:950－955第33页,共45页，星期六，2024年，5月患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟2011上半年我院各类细菌分布图三、患者感染风险的危险因素第34页,共45页，星期六，2024年，5月2011上半年我院革兰氏阴性菌分布情况图三、患者感染风险的危险因素第35页,共45页，星期六，2024年，5月患者安全联盟2011上半年我院G-菌耐药率比较抗菌药物菌种头孢哌酮他唑巴坦钠亚胺培南美罗培南头孢他啶头孢吡肟左氧氟沙星铜绿假单胞菌29.44.35039.639.345.5肺炎克雷伯菌17.29.3---57.548.553.4大肠埃希菌7.53.7---58.650.775.9鲍曼不动杆菌58.559.346.875.468.450.8耐药率30%以红色表示；---表示未测定；三、患者感染风险的危险因素第36页,共45页，星期六，2024年，5月感染防治方案评价患者经验性选用抗菌药物治疗后，体温下降，血象等感染指征趋于正常限，抗菌药物治疗有效。原学培养及药敏试验支持所选药物，继续使用该药物。患者感染控制后逐渐减量至停药。停用抗菌药物后患者未再出现感染迹象。抗菌药物选用合理，疗效明确，疗程得当，治疗期间未发生严重不良反应，治疗方案适宜三、患者感染风险的危险因素第37页,共45页，星期六，2024年，5月讨论如何根据患者初始治疗方案，建立个体化药学监护？初期使用丙戊酸钠未达到有效血药浓度，与哪些因素有关？患者是否存在感染风险的危险因素？控制方案是否适宜？患者治疗过程中出现肝功能异常，是否与药物有关？第38页,共45页，星期六，2024年，5月四、药物不良反应-肝损害？时间相关性已知的不良反应类型停药或减量的改变再次使用病情进展药物剂量与相互作用第39页,共45页，星期六，2024年，5月患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟有无合理的时间关系?日期5.245.266.26.76.136.17谷草转氨酶（0-35U/L）39↑2249↑92↑1925谷丙转氨酶（0-40U/L）283357↑67↑2433阿昔洛韦1.5g/日丙戊酸钠0.6g/日1g/日2g/日1.7g/日苯巴比妥0.4g/日0.2g/日卡马西平0.1g/日泮托拉唑80mg/日奥美拉唑20mg/日头孢哌酮6.75g/日4.5g/日四、药物不良反应-肝损害？第40页,共45页，星期六，2024年，5月患者监护：服务的组织和提供药品已知的不良反应类型四、药物不良反应-肝损害？第41页,共45页，星期六，2024年，5月患者监护：服务的组织和提供患者安全联盟停药或减量后的改变日期5.245.266.26.76.136.17谷草转氨酶（0-35U/L）39↑
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