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居民死亡医学证明（推断）书

___________省(自治区、直辖市)___________市（地区、州、盟）_____________县（区、旗）

行政区划代码□□□□□□编码：□□□□□□□□□□□□□□□□□

死者姓名

性别

1男，0未知的性别

2女，9未说明的性别

民族

国家或地区

有效身份证件类别

1身份证2户口薄3护照4军官证5驾驶证6港澳通行证7台湾通行证9其他法定有效证件

证件号码

年龄

婚姻状况

1未婚2已婚3丧偶4离婚9未说明

出生

日期

年月日

文化程度

1研究生2大学3大专4中专5技校6高中7初中以下

个人

身份

11公务员13专业技术人员17职员21企业管理者24工人27农民31学生37现役军人51自由职业者54个体经营者70无业人员80离职退休人员90其他

死亡

日期

年月日

时分

死亡地点

1医疗卫生机构2来院途中3家中4养老服务机构9其他场所0不详

死亡时是否处于妊娠期或妊娠终止后42天内

1是，2否

生前

工作单位

户籍地址

常住

地址

可联系的家属姓名

联系电话

家属住址

或工作单位

致死的主要疾病诊断

疾病名称（勿填症状体征）

发病至死大概间隔时间

Ⅰ（a）直接死亡原因

（b）引起（a）的疾病或情况

（c）引起（b）的疾病或情况

（