急性胰腺炎诊治指南.ppt

6、全身并发症：器官功能衰竭、SIRS、全身感染、腹腔内高压（IAH）、腹腔间隔室综合征（ACS）、胰性脑病（PE）。（1）器官功能衰竭：AP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间（是否超过48小时）。呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征（ARDS），循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克，肾功能衰竭主要包括少尿、无尿、血肌酐升高。（2）SIRS：符合以下表现中的2项以上可以诊断体温38?C或36?C心率90次/分呼吸频率20次/分，或PCO232mmHgWBC4×109/L或12×109/L。SIRS持续存在将会增加发生器官功能衰竭的风险。（3）全身感染：主要以格兰阴性杆菌感染为主，以可有真菌感染。（4）IAH和ACS：重度AP发生IAH和ACS的几率分别为40%和10%，已作为判断重度AP预后的重要指标之一，容易导致多器官功能不全。膀胱测圧是诊断ACS的重要指标，膀胱圧（UBP）≥20mmHg，伴有少尿、无尿、呼吸困难、吸气圧增高、血压降低时应考虑ACS。（5）胰性脑病：是AP的严重并发症之一，可表现为耳鸣、复视、谵妄、语言障碍、肢体僵硬、昏迷等，多发生于AP早期。（二）辅助检查1、血清酶学检查：强调血淀粉酶的临床意义，尿淀粉酶仅做参考，血淀粉酶的高低与病情严重程度不呈相关性。血淀粉酶持续升高应注意病情反复、并发假性囊肿或脓肿，疑有结石或肿瘤、肾功能不全、高淀粉酶血症等。血脂肪酶测定具有重要的临床意义，与疾病的严重程度也不呈正相关。2、血清标志物：推荐使用CRP，发病72小时后CRP150mg/L，提示胰腺组织坏死。动态测定血清IL-6水平升高提示预后不良。3、影像学诊断：发病24~48小时行超声检查可以初步判断胰腺组织形态，同时有助于判断有无胆道疾病，但易受肠道气体干扰，推荐CT扫描作为诊断AP的标准影像学方法，且发病1周后增强CT价值更高，可有效区分液体积聚和坏死的范围。在重度AP病程中，强调密切随访CT检查，建议按病情需要平均每周一次。CT分级（改良CT严重指数）?胰腺炎性反应分级：正常胰腺0分，胰腺和（胰周）炎性改变2分，单发或多个积液区或胰周脂肪坏死4分。?胰腺坏死分级：无胰腺坏死0分，坏死范围30%2分，坏死范围30%4分。?胰腺外并发症（2分）：包括胸水、腹水、血管、胃肠道。注：评分≥4分，可诊断中度或重度AP。（三）AP的诊断体系1、AP的诊断标准：?与AP符合的腹痛（急性、突发、持续、剧烈的上腹痛，常向背部放射）?血清淀粉酶或脂肪酶≥3倍正常上限值?增强CT/MRI或腹部超声呈AP影像学改变。符合上述三项中的2项可诊断。2、AP的分级诊断?轻度AP：无器官功能衰竭，无全身或局部并发症，Ranson评分3分，APACHE评分8分，BISAP评分3分，改良CT严重指数评分4分。?中度AP：急性期符合下列条件之一：Ranson评分≥3分，APACHE评分≥8分，BISAP评分≥3分，改良CT严重指数评分≥4分，可有一过性的器官功能障碍（小于48小时）。恢复期出现需要干预的假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿。?重度AP：伴有持续性器官功能障碍，改良Marshall评分≥2分。3、建议：临床上完整的AP诊断包括：疾病诊断、病因诊断、分级诊断、并发症诊断。如AP（胆源性、重度、ARDS）。临床上应注意部分中度有向重度转化的可能，除Ranson评分、APACHE评分外，其它有价值的指标如BMI28，胸腔积液、72小时后CRP150mg/L，并持续升高等，均为有意义的严重程度评估指标。1、发病初期的处理：主要目的是纠正水、电解质紊乱，支持治疗，防止局部及全身并发症。观察内容包括：腹部症状、体征及肠鸣音改变，记录24小时尿量，心电监护、血压监测、血氧饱和度监测、血气监测，查肝肾功、电解质、血糖、血脂、血钙、三大常规及凝血功能等。行胸部X线或CT、监测中心静脉圧。根据Ranson评分、APACHE评分、CT分级等判断AP严重程度和预后。常规禁食，腹胀明显、麻痹性肠梗阻者应胃肠减压。患者腹痛、腹胀减轻或消失，肠蠕动恢复或部分恢复时可开发饮食，开始以糖分为主，再过渡到低脂饮食，不以淀粉酶高低作为开放饮食的标准。2、脏器功能的维护：早期液体复苏。一经诊断成立应开始进行控制性液体复苏。主要分为快速扩容和调整体内液体分布2个阶段，必要时使用血管活性药物。补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量。输液种类包括胶体、生理盐水和平衡液，扩容时应注意胶体与晶体的比例，并及时补充微量元素和维生素。针对呼吸功能衰竭的治疗：给予鼻导管或面罩吸氧，维持氧饱和度95%以上，动态监测血气分析。发生ARDS时予以机械通气，短程糖皮质激素应用，有条件可行气管镜下肺泡灌洗。针对急性肾