30.黄贤娜-2019急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南简介(1).pdf

急性ST段抬高型心肌梗死观察和

监测

背景

流行病学

ü2001—2011年，我国STEMI患者住院率增加近4倍（男性患者从

4.6/10万增长至18/10万；女性患者从1.9/10万增长至8/10万）。

ü从2013年开始，农村地区急性心肌梗死病死率大幅超过城市。发

病12h内到达医院的STEMI患者有70.8%接受再灌注治疗，但县级

医院的再灌注治疗率明显较低。

心肌梗死定义和分型

诊断和危险分层

再灌注治疗

住院治疗

并发症处理

临床评估及预后判断

长期治疗

心肌梗死定义

ü根据第四版“全球心肌梗死定义”标准，心肌梗死是指急性心肌损

伤［血清心脏肌钙蛋白（cardiactroponin，cTn）增高和/或回落，且

至少1次高于正常值上限（参考值上限值的99百分位值）］，同时有

急性心肌缺血的临床证据，包括：

（1）急性心肌缺血症状；

（2）新的缺血性心电图改变；

（3）新发病理性Q波；

（4）新的存活心肌丢失或室壁节段运动异常的影像学证据；

（5）冠状动脉造影或腔内影像学检查或尸检证实冠状动脉血栓。

心肌梗死分型

Ø1型：由冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻

塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。须具备心肌损伤和至少一项心肌缺血的临床证据。

Ø2型：与冠状动脉粥样斑块急性破裂或侵蚀、血栓形成无关，为心肌供氧和需氧之间失

平衡所致。

Ø3型：指心脏性死亡伴心肌缺血症状和新发生缺血性心电图改变或心室颤动

（ventricularfibrillation，VF），但死亡发生于获得生物标志物的血样本或在明确心脏生

物标志物增高之前，尸检证实为心肌梗死。

Ø4型：包括经皮冠状动脉介入治疗（percutaneouscoronaryintervention，PCI）相关心肌

梗死（4a型）、冠状动脉内支架或支撑物血栓形成相关心肌梗死（4b型）及再狭窄相

关心肌梗死（4c型）。

Ø5型：为冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgrafting，CABG）相关的心肌梗死。

心肌梗死定义和分型

诊断和危险分层

再灌注治疗

住院治疗

并发症处理

临床评估及预后判断

长期治疗

初始诊断

uSTEMI的初始诊断通常是基于持续性心肌缺血症状和心电图检查。

1.症状和病史：

üSTEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10~20

min），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼

吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性

胸痛等同症状和非特异性症状。

ü冠心病的危险因素及既往病史有助于诊断，采集的内容包括冠心病病史（心绞痛、

心肌梗死、CABG或PCI治疗史）、高血压病、糖尿病、外周动脉疾病、脑血管疾病

（缺血性卒中、颅内出血或蛛网膜下腔出血）、高脂血症及吸烟等。此外，还应记

录早发冠心病家族史、消化道系统疾病（包括消化性溃疡、大出血、不明原因贫血

或黑便）、出血性疾病、外科手术或拔牙史以及药物治疗史（他汀类药物及降压药

物、抗血小板、抗凝和溶栓药物应用史等）。

初始诊断

2.体格检查：应密切注意患者生命体征。观察患者的一般状态，有无皮肤湿冷、

面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等；听诊有无肺部啰音、心律不齐、心脏

杂音和奔马律；评估神经系统体征。

建议采用Killip分级法评估心功能

初始诊断

3.心电图：

ü对疑似STEMI的胸痛患者，应在FMC后10min内记录12导联心电图（Ⅰ，B），推荐记录

18导联心电图，尤其是下壁心肌梗死需加做V3R~V5R和V7~V9导联（Ⅱa，B）。

üSTEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、

R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴