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房屋安全隐患自查排查记录表--第1页

房屋安全隐患自查排查记录表

房屋平安隐患自查排查记录表〔砖混结构〕

业主

房屋地点市

县〔区〕

街道〔乡镇〕

社区〔村〕

路〔街巷〕

号建成时间年

层

数共

层，地下

层、地上

层建筑面积m2

根底类型□条形根底

□独立根底

□桩根底

□其它：

设计情况□经有资质单位设计，设计单位：

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□未经正规设计：□有施工草图

□无施工草图改造情况□建成后未经改造□建成后曾改造，改造时间：

，改造内容：□加层□扩建□拆改主体结构用途□经营性〔包括餐馆、

旅馆、教育培训、商业等〕

□自住

□租赁

□生产

□居住、仓储、加工“三合一〞

□其它：

自〔排〕查情况1．重大危险：存在以下情形之一的为重大危险

□1.1房屋出现明显倾斜且墙体出现斜裂缝□1.2墙体出现斜裂缝，且裂

缝宽度超过10mm〔仅单条裂缝时〕或超过5mm〔多条裂缝时〕

□1.3墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，且缝长超过层高1/2

〔仅单条裂缝时〕或超过层高1/3〔多条裂缝时〕

2．危险：加层、扩建、拆改主体结构等但未经有资质设计单位设计，

或存在以下三种及以上情形，或同种情形有三个构件〔处〕及以上的为危

险□2.1墙体出现斜裂缝，但裂缝宽度未超过10mm〔仅单条裂缝时〕或未

超过5mm〔多条裂缝时〕

□2.2墙体出现缝宽大于1.0mm的竖向裂缝，但缝长未超过层高1/2

〔仅单条裂缝时〕或未超过层高1/3〔多条裂缝时〕

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