急性冠脉综合征冠脉血栓的处理.pptVIP

荟萃分析应用不同保护装置的随机试验显示，这些保护装置在STEMI中无获益。不能说明将来能出现更好治疗STEMI的保护装置。血栓保护装置在STEMI中的应用急性冠脉综合征冠脉血栓的处理李淑梅吉林大学第二医院即使在DES时代，STEMI直接PCI仍存在尚未解决的问题。与血栓相关的患者均预后不良发生率高。无复流发生率20%,并伴随死亡率的升高STEMI患者急性或亚急性血栓发生率也明显高于其他PCI患者。血栓性病变与STEMIAMI患者有75%可见肉眼血栓01影响TIMI血流，可能发生远端微血栓栓塞，甚至无复流。03PCI时发生的血栓移位或远端血栓可能影响分支灌注。02可能触发血管痉挛，导致在PCI时估计的血管直径有误。04血栓的裂解可能导致晚期支架贴壁不良。STEMI时冠脉血栓伴随的问题血栓构成急性冠脉综合征的病理生理学Fusteretal.NEnglJMed.1992;326:310-318.Daviesetal.Circulation.1990;82(SupplII):II-38,II不稳定血栓(UA/NQMI)脂肪池巨噬细胞内在的压力，张力外部的剪切力裂缝大裂缝小裂缝闭合血栓

(QMI)动脉粥样硬化斑块斑块破裂血栓形成不稳定心绞痛或非ST段抬高心肌梗死01损伤较轻时，形成的血栓为非闭塞性，以血小板为主——白色血栓。形成白色血栓时，冠脉血流没有完全中断，可以冲击血栓至栓塞末梢小动脉，表现为不稳定心绞痛（UA）或非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）02ACS的病理生理基础ACS的病理生理基础ST段抬高性心肌梗死损伤严重时，则在血小板血栓的基础上形成以纤维蛋白和红细胞为主的闭塞性血栓——红色血栓，冠脉血流完全中断，ECG一般表现为ST段抬高性心肌梗死（STEMI）微栓塞远端栓塞导致微循环闭塞ACS形成血栓途径010203040级：无血栓存在2级：可见小型血栓，定义为血栓的最大尺寸约1/2血管径。054级：可见大型血栓，定义为血栓的最大尺寸大于2倍血管径。1级：可疑血栓存在。特点包括：对比剂密度减低，局部模糊，病变轮廓不规则或在完全闭塞的部位显示为光滑突起的半月状。3级：可见中型血栓，定义为血栓的最大尺寸大于1/2但小于2倍血管径。5级：因为血管被血栓完全阻断无法评估血栓负荷。06血栓病变的分级大血栓负荷—LargeThrombusBurden（TBL)血栓负荷的最大尺寸≥2倍血管直径小血栓负荷—SmallThrombusBurden（TBS)未见血栓或血栓负荷的最大尺寸2倍血管直径简单分类ACS冠脉血栓处理途径远端栓塞→心肌组织水平无复流血栓斑块栓塞直接支架置入术覆膜支架远端保护装置硝酸甘油硝普钠钙离子拮抗剂IIb/IIIa受体拮抗剂血栓移除溶栓剂阿斯匹林血管痉挛2020良好的药物治疗是处理血栓病变的前提；012021支架置入术是处理血栓病变的有效手段；022022血栓病变不同采用不同的治疗策略。03ACS冠脉血栓的处理策略ACS抗栓治疗2009中国PCI介入治疗指南

--GPIIb/IIIa受体拮抗剂I类（A）UA/NSTEMIPCI前未服用氯吡格雷的，术前应使用一种GPIIb/IIIa受体拮抗剂IIa类（B）UA/NSTEMIPCI术前已使用氯吡格雷的，PCI时可同时使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂STEMI行PCI，可尽早使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂择期PCI已置入支架的高危患者或病变可以使用，但需权衡出血/获益风险(ACS、近期MI、桥血管狭窄、CTO病变、CAG可见的血栓性病变)用于减少/预防/治疗慢血流及无复流的药物强调冠脉内应用01硝酸甘油02腺苷03硝普钠04维拉帕米及地尔硫卓05尼可地尔06IIbIIIa受体拮抗剂硝酸甘油硝酸脂类药物通过释放NO,激活鸟苷酸环化酶,起到扩血管作用.小剂量扩张静脉.中剂量扩张冠脉,大剂量扩张小动脉,但500um的微循环缺乏硝酸脂类转化成有效代谢药物所必需酶,效果欠佳,作用50%030201激活IK（ATP），K离子内流增加通过激动腺苷受体调节心肌细胞代谢，对缺血再灌注损伤产生保护作用，即发挥心肌缺血预适应作用调节以下效应：（1）抑制内皮素释放，抑制血小板聚集；（2）扩张冠脉血管，增加冠脉血流；（