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十八项医疗质量安全核心制度—病历管理

制度超全解读

一、引言

病历管理作为医疗质量安全的核心环节，对于保障患者安全、提高医疗质量具有重要意义。

为加强病历管理，提高医疗服务水平，我院根据相关法律法规及实际情况，制定了十八项医

疗质量安全核心制度—病历管理制度。本文将对该制度进行详细解读。

二、病历管理的目的与原则

1.目的：确保病历的真实性、完整性、准确性和可追溯性，提高医疗质量，保障患者安全。

2.原则：标准化、规范化、制度化、信息化。

三、病历的分类与归档

1.病历分类：按照病历的性质和用途，分为门（急）诊病历、住院病历、健康体检病历等。

2.病历归档：按照国家相关规定，对病历进行分类、整理、归档，确保病历的保存完整、

查找方便。

四、病历的书写与修改

1.病历书写要求：病历书写应真实、准确、完整、及时、规范，字迹清楚，不得涂改、伪

造、隐匿、销毁。

2.病历修改：如需修改病历，应在修改处签名并注明修改日期，不得采用刮、粘、涂等方

法掩盖或去除原有内容。

五、病历的保存与查阅

1.病历保存：门（急）诊病历保存时间不少于15年，住院病历保存时间不少于30年。

2.病历查阅：医务人员有权查阅患者病历，了解患者病情及诊疗情况，提高医疗服务质量。

六、病历的保密与隐私保护

1.保密原则：医务人员应保守患者病历秘密，不得泄露患者隐私。

2.隐私保护：在病历记录、传输、存储、查阅等环节，应采取措施保护患者隐私，防止病

历信息泄露。

七、病历管理培训与考核

1.培训：定期组织医务人员进行病历管理培训，提高病历书写及管理水平。

2.考核：对医务人员病历书写及管理水平进行定期考核，纳入个人及科室绩效评价体系。

八、病历管理质量控制

1.质量控制措施：建立健全病历质量控制制度，对病历书写、保存、查阅等环节进行监督、

检查、指导。

2.质量改进：针对病历管理中存在的问题，及时进行整改，持续提高病历质量。

九、病历信息化管理

1.信息化建设：加强病历信息化建设，提高病历管理的效率及质量。

2.信息共享：推进病历信息共享，实现区域医疗信息互联互通，提高医疗服务水平。

十、病历管理与患者权益保障

1.患者权益保障：病历管理应充分尊重患者知情权、参与权、隐私权等权益。

2.法律责任：违反病历管理制度，侵害患者权益的，应依法追究相关责任。

十一、病历管理的监督与检查

1.监督机制：设立病历管理监督小组，对病历书写、归档、保存等环节进行定期和不定期

的监督。

2.检查流程：制定明确的病历检查流程，确保病历质量问题的及时发现和处理。

十二、病历管理的不合格处理

1.不合格病历的处理：对发现的病历质量问题，应立即采取措施进行整改，并对相关责任

人进行教育和处罚。

2.整改措施：针对病历管理中的不足，制定具体的整改措施，并跟踪整改效果。

十三、病历管理的持续改进

1.改进计划：根据病历管理监督和检查结果，制定持续改进计划，不断提升病历管理水平。

2.效果评估：定期评估病历管理改进计划的效果，确保改进措施落到实处。

十四、病历管理与医患沟通

1.沟通机制：建立有效的医患沟通机制，通过病历交流，增强患者对诊疗过程的了解和信

任。

2.患者参与：鼓励患者参与病历管理，提高患者满意度，促进医患关系和谐。

十五、病历管理的应急预案

1.应急处理流程：制定病历管理应急预案，应对突发事件，确保病历资料的安全。

2.灾备措施：建立病历数据备份系统，防止数据丢失，保障病历资料的完整性和可恢复性。

十六、病历管理的人员配置与培训

1.人员配置：根据医院规模和业务需求，合理配置病历管理人员，明确岗位职责。

2.培训计划：制定详细的培训计划，不断提升病历管理人员的管理能力和专业素养。

十七、病历管理的激励机制

1.激励措施：建立病历质量管理激励制度，对表现优秀的医务人员给予表彰和奖励。

2.绩效考核：将病历管理质量纳入医务人员绩效考核，激发医务人员提高病历质量的积极

性。

十八、病历管理的宣传教育

1.宣传教育计划：制定病历管理宣传教育计划，提高全院员工对病历管理重要性的认识。

2.知识普及：通过各种渠道，普及病历管理知识，增强医务人员的法律意识和服务意识。

十九、病历管理的跨部门协作

1.协作机制：建立跨部门协作机制，加强病历管理部门与其他临床、医技、行政等部门之

间的沟通与协作。

2.信息共享平台：搭建病历信息共享平台，促进各部门在病历管理中的信息交流，提高工

作效率。

二十、病历管理的风险评估与防范

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