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腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识（2020）

?指南与规范?

腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识

中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组

共识

一、前言腰椎间盘突出症(lumbardischerniation,LDH)是临床常见病和多发病，严重危害病人身心健康。虽然国内外已有LDH诊疗相关的指南或共识发表[1~4]，但临床上尚缺少一个系统介绍LDH诊疗的指南或共识。中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组专门组织本领域专家，通过查阅文献、征求建议，反复讨论形成《腰椎间盘突出症诊疗中国疼痛专家共识》。临床医师在参照专家共识内容的基础上，结合具体情况对LDH病人采取有针对性的个体化诊疗管理策略。

二、定义LDH是指腰椎间盘发生退行性病变后，纤维环部分或全部破裂，髓核单独或者连同纤维环、软骨终板向外突出，刺激或压迫窦椎神经和神经根引起的以腰腿痛为主要症状的一种综合征。三、流行病学LDH是临床常见病和多发病，好发于成年人。至少95%的LDH发生于L4-5和L5-S1[5]。国外相关研究显示LDH发病率大约2%～3%，而35岁以上的男性发病率约4.8%，女性约2.5%[6]。

四、病因1.退行性改变?2.损伤?3.腰骶先天异常?4.遗传因素?5.其它因素

五、发病机制1.椎间盘退变?2.机械应力损伤?3.免疫炎症?4.细胞外基质代谢失衡

六、临床表现（见表1）

1.症状（1）腰痛：腰痛常为首发症状。疼痛一般在腰骶部，大多为酸胀痛，可放射到臀部，反复发作，久坐、久站或劳累后加重，休息后缓解。（2）下肢疼痛：下肢放射性疼痛，站立、行走、打喷嚏或咳嗽时症状加重，卧床休息可缓解，严重者可伴相应神经分布区域感觉异常或麻木。（3）马尾神经症状：中央型椎间盘巨大突出、脱垂或游离椎间盘组织可压迫马尾神经，出现双下肢及会阴部疼痛、感觉减退或麻木，甚至大小便功能障碍。

2.体征（1）一般体征：腰椎侧凸，跛行。腰部活动受限，前屈受限为主。病变椎间盘的患侧椎旁常有压痛，压迫时可诱发远端放射性不适。（2）特殊体征：①直腿抬高试验及加强试验：若健侧直腿抬高试验阳性常为椎管内突出严重的表现；②股神经牵拉试验：股神经牵拉试验阳性常提示L2-4神经根受累。（3）神经系统表现：①感觉障碍：受累脊神经根会出现相应支配区感觉异常。早期多表现为皮肤感觉过敏，继而出现麻木、刺痛及感觉减退；②肌力下降：受累神经根支配的肌肉可有不同程度的肌力减退，病程长者可出现肌萎缩。③反射异常：患侧腱反射减弱或消失。

3.影像学表现（1）X线：腰椎生理曲度发生变化，侧位片可见病变椎间隙变窄或前窄后宽，正位片可有侧弯表现，椎间隙患侧高度常较健侧低。（2）CT：椎间盘组织向椎管内突出，压迫神经根或硬膜囊，对局部钙化或骨性增生的诊断较MRI明确。（3）MRI：LDH病人，推荐优先考虑MRI检查，如病人不能做MRI，可考虑CT检查[11]（推荐级别B，证据水平2a）。七、诊断与鉴别诊断

1.诊断

（1）诊断标准：①下肢放射性疼痛，疼痛位置与相应受累神经支配区域相符；②下肢感觉异常，相应受累神经支配区域皮肤浅感觉减弱；③直腿抬高试验、直腿抬高加强试验、健侧直腿抬高试验或股神经牵拉试验阳性；④腱反射较健侧减弱；⑤肌力下降；⑥腰椎MRI或CT显示椎间盘突出，压迫神经与症状、体征受累神经相符。前5项标准中，符合其中3项，结合第6项，即可诊断为LDH[9~12（]推荐级别A，证据水平1a）。

（2）注意事项：①腰痛不是诊断LDH的必要条件，但病人常有腰痛病史；②单纯MRI、CT等影像学诊断不能作为诊断LDH依据（推荐级别A，证据水平1a）；③脊髓造影术为有创操作，不作为常规推荐[11]（推荐级别B，证据水平2a）；④神经电生理检查和红外热成像检查对LDH诊断意义有限，不做常规推荐[12]（推荐级别B，证据水平2a）；⑤对于多节段LDH，难以明确主要责任椎间盘节段时，可采用椎间盘造影术和选择性神经根阻滞术来明确责任节段。

八、治疗

多数LDH病人症状会随时间推移而缓解，因而治疗应根据病程、临床表现、椎间盘突出的位置及相应神经根受压严重程度，采取个体化治疗方案，包括一般治疗、药物治疗、微创治疗、手术治疗及物理治疗等。

非手术治疗是大多数LDH病人一线治疗（推荐级别A），一般保守治疗至少4～6周（推荐级别A），包括休息、物理治疗、中医传统疗法、药物治疗等。虽然多数LDH获益于保守治疗，但有证据表明，早期微创介入治疗在疼痛缓解和功能恢复方面优于长期保守治疗病人[13]（推荐级别B，证据水平2b）。

一般治疗

?急性发作期需卧床休息，但不主张长期卧床，鼓励病人进行适当的、有规律的日常活动，活动时可佩带腰围。LDH病人根据情