中小学生健康监测报告卡.pdfVIP

DB1401/T27—2024

A

A

附录A

（资料性）

中小学生健康监测报告卡

中小学生健康监测报告卡样式如下：

中小学生健康监测报告卡

学校名称_________________卡片编码

学生基本信息

年级__________班级__________姓名__________性别_____出生日期__________________

家庭住址市______县（市、区）_______________乡(镇、街道)

家庭吸烟情况：□父亲（祖父）□母亲（祖母）□其他人□本人

发病缺课情况

发病日期_______________康复日期_____________是否缺课□是否缺课____天____节

□休学（学期、学年）

症状

呼吸系统:□咳嗽□流鼻涕□打喷嚏□咽喉痛□鼻塞（痒干）□鼻流血□呼吸困难□喘鸣

□咽干□嗅觉味觉减退或丧失

消化系统:□恶心□呕吐□腹痛□腹胀□腹泻□胃肠不适

全身及局部:□发热____℃□头痛□头晕□眼疼（痒、红）□耳疼□牙及牙周疼

□口腔疱疹（溃疡）□手足疱疹□皮疹□乏力（嗜睡）□肌痛（关节痛）□抽搐

□黄疸□结膜充血□其它症状__________________

意外伤害:地点:□校内□校外

部位：□头面部□颈部□躯干□四肢

类型:□骨折□碰伤□擦伤□咬伤□烫伤□扭伤□割伤□其它_____________

心理状况：□失眠□焦虑□抑郁□其他心理状况_____________

疾病筛查是否就诊□是□否

呼吸系统疾病:□感冒(普通)□鼻炎□咽炎□喉炎□扁桃体炎□气管炎□支气管炎□肺炎

□哮喘

其它非传染病:□眼病□耳病□牙及牙周疾病□心血管系统疾病□泌尿系统疾病

□胃肠道系统疾病□紫癜□过敏（过敏源:□植物□食物□气候□药物□其它）

□其它疾病_______________

传染性疾病:□流行性感冒□H7N9禽流感□急性出血性结膜炎□流行性腮腺炎□手足口病□水痘

□麻疹□风疹□甲型肝炎□乙型肝炎□肺结核□猩红热□细菌性痢疾

□其它感染性腹泻□其它传染性疾病______________________

备注：

填卡人________________报告日期________________

4

DB1401/T27—2024

填表说明：

．《中小学生健康监测报告卡》统一格式，用纸印刷，使用钢笔或圆珠笔填写，内容完整、准确，