老年人助浴服务需求评估表、床上擦浴操作方法.pdfVIP

DB6105/T210-2024

附录A

（资料性）

老年人助浴服务需求评估表

老年人助浴服务需求评估表见表A.1。

表A.1

姓名性别年龄

联系电话身份证号码

家庭住址

预

居住情况

约家庭主要成员/监护人

姓名关系联系方式

登

健康状况☐健康☐皮肤破损☐精神疾病或传染性疾病（有一项疾病则不可助浴）

记自理能力☐自理☐半失能☐完全失能

☐集中助浴☐自理助浴☐半护理助浴☐全护理助浴

助浴方式

☐入户助浴☐淋浴☐盆浴☐床上擦浴

登记日期接待人助浴时间

牙齿缺失情况：☐无缺损☐牙体缺损☐牙列缺损☐牙列缺失

口腔情况

义齿佩戴情况：☐无义齿☐固定义齿☐可摘局部义齿☐可摘全/半口义齿

☐独立完成☐在他人指导或者提示下完成

☐需要他人协助，但以自身完成为主

运动能力

☐主要依靠他人协助，自身能给予配合

☐完全依赖他人协助，且不能给予配合

压力性损伤情况：☐无☐Ⅰ期:皮肤完好,出现指压不会变白的红印☐Ⅱ期:皮肤真皮层

损失、暴露,出现水疱☐Ⅲ期:全层皮肤缺失,可见脂肪、肉芽组织以及边缘内卷☐Ⅳ期:

全层皮肤、组织缺失,可见肌腱、肌肉、腱膜,以及边缘内卷,伴随隧道、潜行☐不可分期:

皮肤、伤口、全身皮肤、组织被腐肉、焦痂掩盖,无法确认组织缺失程度,去除腐肉、焦痂才可判断损伤

助特殊护理情程度

况伤口情况：☐无☐擦伤☐烧烫伤☐术后伤口☐糖尿病足溃疡☐血管性溃疡☐其他伤

浴

口

评特殊护理情况：☐无☐胃管☐尿管☐气管切开☐胃/肠/膀胱造瘘☐无创呼吸机☐透

析☐其他

估

☐高血压病☐冠心病☐糖尿病☐肺炎☐慢性阻塞性肺疾病☐脑出血☐脑梗塞

☐尿路感染(30天内)☐帕金森综合征☐慢性肾衰竭☐肝硬化☐消化性溃疡☐肿瘤

既往病史

☐截肢(6个月内)☐骨折(3个月内)☐癫痫☐甲状腺功能减退症☐白内障☐青光眼

☐骨质疏松症☐痴呆☐其他精神和行为障碍☐其他(请补充):

首次二次体检值（首次数据不

项目参考值

体检值达标，休息后重新测）

体温（T）36.0℃～37.0℃

健康体检脉率（P）60-100次/分

血压（BP）16-20次/分