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附件2
北京中医药活态传承数字医案
信息采集知情同意书(患者参考模板)
尊敬的患者:
您好!为充分挖掘北京中医药专家学术经验,您将作为___________传承室站___________学术经验活态传承数字医案的采集对象参与本次信息采集。为了确保工作的顺利进行并充分保障您的权益,在您同意参加之前,需要您清楚知道以下相关信息:
1.信息采集的主要目的和用途:
通过全面记录您诊疗全过程获得的文字、图片、音频、影像等资料,总结中医药专家的诊疗思路、用药特点、学术特色、文化底蕴,形成中医药专家学术经验活态传承数字医案,用于中医药学术传承、教学、交流等活动。
2.信息采集的内容:
诊疗全过程获得的文字、图片、音频、影像等资料,包括您的基本信息、主要症状或体征、现病史、既往史、个人史、家族史、中医四诊结果、体格检查结果、辅助检查结果、专科情况、诊断结果和治疗方案等。
3.隐私保护:
采集到的信息资料将受到严格保护,会确保视频数字在存储、传输、使用、加工、传播等各环节的安全,维护您的肖像权,不泄露您的个人隐私。
在未经您明确同意的情况下,我们不会将您的信息资料用于任何非医学目的。
您的信息资料在加工处理后仅用于数字医案。数字医案仅用于中医药专家学术经验的整理、总结和传承,医学生或医生的学习,中医药学术交流,提升中医学术水平。
(3)在数字医案中只显示您的姓氏,不显示名字。在数字医案视频或图片中如需要显示您的全身,则将面部做“马赛克”处理;如需要近距离显示特定部位的特征时,在特定部位以外的其他区域将被剪掉或做“马赛克”处理,例如需要显示舌苔时,将拍摄到的面部做“马赛克”处理,如需要显示面部时,将拍摄到的眼部做“马赛克”处理,如需诊察患者眼部时,则对拍摄到的眼部以外的区域做“马赛克”处理或修剪。
4.患者权利与义务:
(1)有权随时了解信息采集的用途、存储及处理方式。
(2)如对采集方式或内容有任何疑虑,可以随时向医务人员咨询或提出意见。
(3)信息采集过程中有权随时撤回同意,并要求删除或销毁相关资料;信息采集完成后不得撤回。
(4)诊疗过程中应保持自然状态,不刻意改变正常的治疗行为。
5.患者声明与签名
本人已充分了解并同意上述内容,自愿接受拍照、录音、录像等信息资料的采集。
我明白信息采集过程中我可以随时撤回同意,并要求删除或销毁相关资料,但信息采集完成后不得撤回。
我同意数字医案的知识产权所有人按照本知情同意书确定的目的、方式、用途使用我的信息资料。使用期限是长期。
患者签名:________日期:______
陪同人员或监护人签名:_____日期:____
感谢您的信任与配合,我们将竭尽全力为您提供最优质的医疗服务。
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