北京中医药活态传承数字医案信息采集知情同意书（患者、其他人员参考模板）.docVIP

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附件2

北京中医药活态传承数字医案

信息采集知情同意书（患者参考模板）

尊敬的患者：

您好！为充分挖掘北京中医药专家学术经验，您将作为___________传承室站___________学术经验活态传承数字医案的采集对象参与本次信息采集。为了确保工作的顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，需要您清楚知道以下相关信息：

1.信息采集的主要目的和用途：

通过全面记录您诊疗全过程获得的文字、图片、音频、影像等资料，总结中医药专家的诊疗思路、用药特点、学术特色、文化底蕴，形成中医药专家学术经验活态传承数字医案，用于中医药学术传承、教学、交流等活动。

2.信息采集的内容：

诊疗全过程获得的文字、图片、音频、影像等资料，包括您的基本信息、主要症状或体征、现病史、既往史、个人史、家族史、中医四诊结果、体格检查结果、辅助检查结果、专科情况、诊断结果和治疗方案等。

3.隐私保护：

采集到的信息资料将受到严格保护，会确保视频数字在存储、传输、使用、加工、传播等各环节的安全，维护您的肖像权，不泄露您的个人隐私。

在未经您明确同意的情况下，我们不会将您的信息资料用于任何非医学目的。

您的信息资料在加工处理后仅用于数字医案。数字医案仅用于中医药专家学术经验的整理、总结和传承，医学生或医生的学习，中医药学术交流，提升中医学术水平。

（3）在数字医案中只显示您的姓氏，不显示名字。在数字医案视频或图片中如需要显示您的全身，则将面部做“马赛克”处理；如需要近距离显示特定部位的特征时，在特定部位以外的其他区域将被剪掉或做“马赛克”处理，例如需要显示舌苔时，将拍摄到的面部做“马赛克”处理，如需要显示面部时，将拍摄到的眼部做“马赛克”处理，如需诊察患者眼部时，则对拍摄到的眼部以外的区域做“马赛克”处理或修剪。

4.患者权利与义务：

（1）有权随时了解信息采集的用途、存储及处理方式。

（2）如对采集方式或内容有任何疑虑，可以随时向医务人员咨询或提出意见。

（3）信息采集过程中有权随时撤回同意，并要求删除或销毁相关资料；信息采集完成后不得撤回。

（4）诊疗过程中应保持自然状态，不刻意改变正常的治疗行为。

5.患者声明与签名

本人已充分了解并同意上述内容，自愿接受拍照、录音、录像等信息资料的采集。

我明白信息采集过程中我可以随时撤回同意，并要求删除或销毁相关资料，但信息采集完成后不得撤回。

我同意数字医案的知识产权所有人按照本知情同意书确定的目的、方式、用途使用我的信息资料。使用期限是长期。

患者签名：________日期：______

陪同人员或监护人签名：_____日期：____

感谢您的信任与配合，我们将竭尽全力为您提供最优质的医疗服务。

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附件3

北京中医药活态传承数字医案

信息采集知情同意书（其他人员参考模板）

尊敬的先生/女士：

您好！为充分挖掘北京中医药专家学术经验，您将作为___________传承室站___________学术经验活态传承数字医案的采集对象参与本次信息采集。为了确保工作的顺利进行并充分保障您的权益，在您同意参加之前，需要您清楚知道以下相关信息：

1.信息采集的主要目的和用途：

通过全面记录诊疗全过程获得的文字、图片、音频、影像等资料，总结中医药专家的诊疗思路、用药特点、学术特色、文化底蕴，形成中医药专家学术经验活态传承数字医案，用于中医药学术传承、教学、交流等活动。

2.信息采集的内容：

诊疗全过程获得的文字、图片、音频、影像等资料，包括但不限于您的外貌形体、基本信息、提供的诊疗服务或参与的诊疗活动、做出的诊断结果和治疗方案等。

3.信息的使用方式

（1）您的信息资料在加工处理后仅用于数字医案。数字医案仅用于中医药专家学术经验的整理、总结和传承，医学生或医生的学习，中医药学术交流，提升中医学术水平。

（2）在未经您明确同意的情况下，我们不会将您的信息资料用于任何非医学目的。

（3）采集到的信息资料将受到严格保护，会确保视频数字在存储、传输、使用、加工、传播等各环节的安全。

4.您的权利与义务：

（1）有权随时了解信息采集的用途、存储及处理方式。

（2）如对采集方式或内容有任何疑虑，可随时咨询或提出意见。

（3）信息采集过程中有权随时撤回同意，要求删除或销毁相关资料；信息采集完成后不得撤回。

（4）您同意数字医案的知识产权所有人按照本知情同意书确定的目的、方式、用途使用您的信息资料。使用期限是长期。

5.声明与签名

本人已充分了解并同意上述内容，自愿接受拍照、录音、录像等信息资料的采集。我明白信息采集过程中我可以随时撤回同意，并要求删除或销毁相关资料，但信息采集完成后不得撤回。

签名：____________日期：_________________

感谢您的信任与配合。