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中期妊娠引产

Addasubtitle内容010203040506定义、引产指征病史、体征、辅助检查促宫颈成熟治疗引产方法特殊病例的引产并发症的处理

定义妊娠14至27周末，因母儿情况不适宜妊娠或因计划生育要求，须终止妊娠而采取人工方法使胎儿产出。

中期妊娠的生理特点妊娠中期胎盘形成，绒毛及蜕膜又不易排出。子宫下段尚未形成，胎盘位置低呈前置状态的发生率高。孕激素水平高、受体敏感性差，子宫对宫缩剂不敏感。宫颈不成熟，分娩过程中出血、宫颈撕裂和阴道后穹隆撕裂风险增加。据报道全球中期妊娠引产占所有人工流产的10％～15％，但中期妊娠引产并发症占到所有流产并发症的2／3。

孕妇必须住院引产。引产单位需具备齐全的设备、经验丰富的医师以保证引产的顺利进行和大出血后的抢救要具有可以实施羊膜腔注射、阴道助产、子宫颈或阴道损伤修补、大量输血、剖宫取胎术、子宫切除或子宫动脉栓塞手术的设备和人员。引产单位的资质

引产指征意外妊娠且错过了实施早期负压吸引术最佳时间者胎儿畸形、患遗传性疾病者由于母体原因（如妊娠合并症）经会诊后认定不宜继续妊娠者010203

病史与查体孕产史，合并症、并发症情况，剖宫产史形成瘢痕子宫增加引产风险；核对孕周，确定妊娠真实情况；Bishop评分，宫颈成熟度是任何时期引产成功的重要因素

辅助检查彩超检查核对胎儿大小、胎方位、胎盘位置、羊水量等，测量剖宫产术后子宫前壁下段瘢痕处的肌层厚度，特别要仔细观察胎盘附着位置与子宫瘢痕的关系，注意是否有胎盘前置或植入的情况。

辅助检查MRI检查：MRI具有良好的软组织对比度，且能多方位成像，当超声检查显示不清时，MRI可以更好地显示胎盘与剖宫产术后子宫切口瘢痕的位置关系，除外胎盘前置或植入。可疑胎盘植入时，建议行MRI检查。

辅助检查血常规，凝血功能，肝肾功能，血型等心电图

促宫颈成熟促宫颈成熟条件∶Bishop评分≤4方法∶药物方法（米非司酮、米索前列醇、地诺前列酮、卡前列甲酯）机械扩张（水囊、渗透性扩张棒）2018年SOGC指南建议：首选米非司酮，当其有使用禁忌时才考虑机械方法。

常用的促子宫颈成熟的药物米非司酮：米非司酮能对抗孕激素对蜕膜的支持作用，提高子宫肌纤维对前列腺素的敏感性；同时，米非司酮有软化子宫颈的作用，单独使用即可促进子宫颈成熟，使其易于扩张。方法：米非司酮晨50mg、晚25mg，服用2d，或第1天晚服用米非司酮75mg，第2天晨75mg，2h后依沙吖啶羊膜腔内注射引产。

常用的促子宫颈成熟的药物米索前列醇：米索前列醇是前列腺素E1衍生物，有软化子宫颈和促进宫缩双重作用。大月份钳刮术前可口腔（经口腔颊黏膜）或阴道放置400μg。

常用的促子宫颈成熟的药物地诺前列酮：地诺前列酮是一种安全、有效的促进子宫颈成熟的药物，主要用于妊娠晚期引产。地诺前列酮联合依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产的有效性和安全性也得到了证实，引产成功率增高，产程缩短，出血量减少。方法：临床一般是在羊膜腔内注射依沙吖啶当天，子宫颈Bishop评分≤4分时，阴道放置地诺前列酮1枚，24h后取出。

常用的促子宫颈成熟的药物卡前列甲酯：卡前列甲酯使子宫颈结缔组织释放多种蛋白酶，可以软化子宫颈，促进子宫颈成熟。虽然卡前列甲酯药物说明书建议和米非司酮序贯合并使用，终止早期妊娠。但目前也有学者将其应用于人工流产前和宫腔镜术前的子宫颈软化。方法：人工流产手术前90min阴道放置卡前列甲酯1mg。

促子宫颈成熟的机械方法子宫颈管内放置水囊将细的带球囊的导管插入子宫颈管内口水平，缓慢注入少量生理盐水，使球囊膨大并留置在子宫颈管内。

促子宫颈成熟的机械方法渗透性扩张棒置入后12~18h可以达到最佳的子宫颈扩张效果。

选择合适的引产方法子宫下段形成和宫颈成熟是发动分娩的必要条件，在宫颈充分准备后，便可开始引产。引产方法：依沙吖啶羊膜腔内注射引产米非司酮配伍米索前列醇引产水囊引产剖宫取胎术等。

依沙吖啶羊膜腔内注射引产依沙吖啶羊膜腔内注射引产一般作为中期妊娠引产的首选，而羊膜腔外引产目前较为少用。优势：简单、有效、不良反应少。

依沙吖啶羊膜腔内注射引产机理作用于子宫蜕膜以及胎盘组织，使之变性、坏死，同时产生内源性前列腺素，引起子宫收缩。对宫颈没有直接的软化作用，且子宫收缩强、分娩时间短。

禁忌症有急慢性肝、肾疾病，及肝肾功能不全者；各种急性感染性疾病；全身状态不佳，如严重贫血、心功能衰竭或凝血功能障碍；术前有两次体温在37.5℃以上者；一周内曾在院外作过同类手术失败者；子宫壁有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫发育不良者慎用。利凡诺过敏者。

依沙吖啶羊膜腔内注射引产用量：依沙吖啶50-100mg注入羊膜腔内；孕周在14-20周时子宫