2024年执业医师病史采集练习题.docx

病史采集

统一問诊技巧（2分），每道題目都是同样的，時间都是7分钟，所後来面就不反复了。

（一）条理性差、不能抓住重點（扣0.5分）

（二）没有围绕病情問询（扣0.5分）

（三）問诊語言不恰當（扣0.5分）

（四）暗示性問诊（扣0.5分）

病史采集

简要病史：男性，37岁。间断尿少3周，门诊就诊。

规定：作為住院醫師，按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将应問询的現病史及有关病史写在答題紙上。

评分原则（15分）

分值

一、現病史

1.病因诱因：有無劳累、著凉、感染、不洁饮食、服用药物。

1分

2.重要症状：

①少尿：排尿次数、尿量、尿色、性状（血尿、脓尿、泡沫尿），加重或缓

解原因。

3分

3.伴随症状：有無心悸、胸闷、呼吸困难，有無发热、盗汗、消瘦、皮疹，

有無乏力、纳差、腹胀、皮肤黄染，有無尿频、尿急、尿痛、腰痛、排尿困难。

3分

4.诊断通過：

①与否曾到醫院就诊，做過哪些检查：泌尿系超声、泌尿系CT、膀胱镜、血常规、尿常规、肾功能、血電解质。

②治疗状况：与否使用利尿药物治疗，疗效怎样。

2分

5.全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重等状况。

1分

二、有关病史

1.有無食物药物過敏史。

1分

2.与该病有关的其他病史：既往有無类似症状。有無心血管疾病、結核病、尿路結石、泌尿系肿瘤病史，有無服用缩血管药物、肾毒性药物，有無手术、

2分

外伤史。

三、問诊技巧

1.条理性强，能抓住重點；2.可以围绕病情問询。

2分

病史采集

简要病史：女性，25岁，2天来高热伴尿痛来急诊就诊。

规定：作為住院醫師，按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将应問询的現病史及有关病史写在答題紙上。

评分原则（15分）

分值

一、現病史

1.病因诱因：有無如妇女卫生状况差及劳累等。

1分

体温升高和变化状况，有無寒战。

尿痛的性质(烧灼痛、刺痛)及与排尿時间的关系，与否伴尿频、尿急和排尿困难。

尿的颜色变化（如出現血尿或混浊状脓尿）

有無腰痛。

6分

诊断通過：

①与否曾到醫院就诊，做過哪些检查：如到醫院做尿常规、血常规、尿细菌學检查和肾脏b型超声等。

②治疗状况：与否用抗生素，若用過是哪些，疗效怎样。

2分

全身状态：近期饮食、睡眠、大小便、体重变化状况。

1分

二、有关病史

有無食物药物過敏史。

与该病有关的其他病史：既往有無类似发作，有無糖尿病、結核病、妇科

病病史或服用免疫克制药物史，月經和婚育史及不洁性交史等

3分

三、問诊技巧

1.条理性强，能抓住重點；2.可以围绕病情問询。

2分

病史采集

简要病史：简要病史：男性，42岁。腰痛及右小腿疼痛反复发作3個月，门诊就诊

规定：作為住院醫師，按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将应問询的現病史及有关病史写在答題紙上。

评分原则（15

分）

分值

一、現病史

1.诱因起病及病情变化状况：

有無剧烈运動、搬抬重物、高处坠落等外伤史；是忽然发病還是缓慢起病，有無缓和和缓和原因，包括体位、卧床等；病来疼痛变化状况，加重、減轻或無变化。

2分

2.腰腿痛的性质和程度：是急性锐病、持续性胀痛，還是放射性疼痛，咳嗽、

2分

排便時、活動後与否加重，疼痛与否可以忍受，与否严重影响生活。

3.腰腿痛的部位：腰部痛什么部位最明显，与否明显影响腰椎活動。右小腿疼痛的范围、区域，有無放射痛

4.诊断通過：

5分

（1)诊查状况：与否曾到醫院就诊，做過哪些检查，如与否做過下列检查，

检查成果怎样,

1)影像學检查：如腰部X线片、超声、CT、MRI等。

2)试验室检查：血常规、尿常规、血生化、血沉、風湿免疫项目。

3)神經電生理检查等。

（2)治疗状况用過哪些药，用药与否规范，疗效怎样，与否出現副作用。是

否做過局部理疗及封闭治疗，疔效怎样。与否卧床及限制活動，症状有無变

化。

5.全身状态：发病以来的精神、饮食、睡眠、大小便和体重变化状况。

1分

二、有关病史

1.有無食物药物過敏史。

1分

既往有無类似疾病病史，有無結核病、風湿病或类風湿病病史，有無腹腔、盆腔脏器病史。

既往有無腰部外伤或手术史。

有無肿瘤等疾病家族史。

2分

三、問诊技巧

1.条理性强，能抓住重點；2.可以围绕病情問询。

2分

病史采集

简要病史：男性，35岁。右膝紅、肿、热、痛，伴活動受限2天门诊就诊。

规定：作為住院醫師，按照原则住院病历规定，围绕以上简要病史，将应問询的現病史及有关病史写在答題紙上。

评分原则（15分）

分值

一、現病史

1.病因诱因：有無运動、跌伤、外伤等。

1分

是宪然发病還是缓慢起病，与否反复发作。

关节活動状况，与否累及多种关节。

与否有手指晨僵現象，与否有皮下类風湿結节。

3分

3.伴随症状