2024年执业医师病史采集模版病例分析公式.docx

病史采集模板

一、現病史

1.根据主诉及有关鉴别問询：

（1）病因和诱因有無受凉、饮食不洁、服用药物、外伤、受刺激、劳累等。

（2）主症的特點程度、类型、部位、時间、性质、次数、颜色、量、缓急、加重或缓和原因等。

（3）伴随症状与症状有关的变化部分，与鉴别诊断有关的阳性症状和阴性症状。

（4）全身症状病後的一般状态，即饮食、睡眠、二便、体重、精神状态。

2.诊断通過：

（1）与否到醫院就诊？做過何种检查？

（2）与否做過治疗？服用何种药物？疗效怎样？

二、既往史

1、药物過敏史、手术史、传染病接触史。

2、有关病史本系统有关疾病和并发症（女性注意月經和婚育史）遗传性疾病、精神神經系统疾病、不洁性生活史、与传染病患者接触史、肿瘤家族史、地方病和流行病区居住史

病例分析模板:

本例初步诊断：（要写全）

1.xxx

2.xxx

诊断根据：

1、病史

2、体检

3、辅助检查

鉴别诊断：

1、xxx

2、xxx

3、xxx

深入检查：

1、深入确诊该病所应完善的检查

2、排除该病所做的检查

3、该病病情发展变化所做检查（实在不會就写血常规、肝肾功能等）

治疗原则：

1、一般治疗

2、病因治疗

3、對症治疗

4、外科治疗或放化疗、中醫中药治疗、免疫治疗。

病史采集模板

一、发热

1、病因诱因：有無受凉、创伤？

2、重要症状特點：热度？病程？性质（持续性還是间断性）？发热规律（稽留热還是驰张热）？持续時间？加重或缓和原因？

3、伴随症状：有無寒战、結膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？

6、有关病史：

7、药物過敏史、手术史

二、頭痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：发作急缓程度？病程？疼痛出現時间？部位？范围？性质？程度？持续時间？加重或缓和原因（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3、伴随症状：有無发热、呕吐、眩晕、焦急、失眠、视力变化

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？

6、有关病史：

7、药物過敏史、手术史

三、胸痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：发作急缓程度？病程？胸痛部位？范围？性质？（有無放射痛？）程度？持续時间？影响疼痛的原因（体力活動？精神紧张？）和呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系？

3、伴随症状：有無发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克体現？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？口服硝酸甘油能否缓和？

6、有关疾病史：既往有無类似发作史？有無高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、結核病史、烟酒嗜好？

7、药物過敏史、手术史

四、腹痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：发作急缓程度？病程？部位？性质？范围？发生時间（餐前？餐後？）和進食的关系？和体位关系？

3、伴随症状：有無腹泻、便秘、惡心呕吐、反酸、血尿？皮肤、巩膜有無黄染？有無月經来潮？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月經状况

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？

6、有关病史：既往有無类似发作史？有無不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、結石史、手术史、妇科病史？

7、药物過敏史、手术史

五、关节痛

1、病因诱因：

2、重要症状特點：起病急缓？病程（演变？）性质（与否游走性？有無紅肿热痛、关节畸形？）程度？和天气、活動的关系？

3、伴随症状：有無发热、皮疹、肌肉疼痛、肌無力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾肿大？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？非甾类解热镇痛药、激素、抗生素治疗状况？治疗与否有效？

6、有关病史：既往有無类似发作史？有無关节病史、关节外伤史、結核史、風湿史、疑有传染病時還应注意流行病史？

7、药物過敏史、有無关节手术史？

六、水肿

1、病因诱因：

2、重要症状特點：水肿部位？发展快慢？進展速度？程度？性质（凹陷性？非凹陷性？）有無颜面水肿？何時加重？水肿与月經期的关系？

3、伴随症状：有無高血压、血尿、蛋白尿？有無胸闷、憋气、发绀、呼吸困难？有無皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有無長期腹泻、消瘦、体重減轻？近期有無服药史？

4、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊断通過：发病以来与否到醫院检查過，曾做過哪些检查和治疗？治疗与否有效？

6、有关病史：既往有無类似发作史？有無高血压病史