儿科病历书写规范.pptVIP

凡属有创操作均应签署知情同意书（包括手术、麻醉、输血、各种有创操作）特殊检查、特殊用药应签署知情同意书。病危（重）通知书实施情况应与知情书相符。知情同意书签署问题内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录辅助检查医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。1一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。2医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。3医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。4医嘱儿科病历书写详解年龄：记录日期：姓名：出生地：民族：病史陈述者：家长姓名：联系方式：性别：入院日期：入院病历儿科入院病历格式主诉：（简、与诊断对应、精确）01现病史：（时间顺序、主次、层次、逻辑性、与主诉一致）02既往史：（不需要写系统回顾）03个人史：（出生史、喂养史、生长发育史）04家族史：05儿科入院病历格式儿科入院病历格式体格检查（按照顺序写）TPRBPWT一般状况：皮肤、粘膜：淋巴结：头部及其器官：颈部：胸部：肺脏：视诊：触诊：叩诊：听诊：心脏：儿科入院病历格式腹部：视诊：触诊：叩诊：听诊：脊柱及四肢：会阴肛门及外生殖器：神经反射：辅助检查病历摘要（简明扼要的综述）初步诊断：/签名患者就诊最主要原因，可以反应疾病的本质，包括症状（体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，高度概括，一般不超过20个字。主诉多于一项者，则按发生的先后次序列出，并记录每个症状的持续时间，一般不超过3个。诱因、演变、伴随症状、治疗等写入现病史。主诉书写的注意事项1主诉要能导出第一诊断。32时间描述准确，不能用数天等模糊概念，起病急、短应以分钟、小时计算。一般用症状性名词，原则上不宜用诊断或检查结果代替症状。主诉书写的注意事项在特殊情况下，疾病已经明确诊断，住院目的是为进行某项特殊治疗（如化疗、放疗）者，也可用病名，如“白血病1年，入院第4次化疗”。一些无症状（或体征）的临床实验室、影像检查异常结果也可以作为主诉，如“查体发现心脏杂音3天”“发现血糖升高1个月”。12主诉书写的注意事项生后不吃奶1天肝大1天；血小板减少半天；生后哭不出声1小时；呕吐5天；抽搐2天拒奶1天查体发现肝大1天；发现血小板减少半天；生后不哭1小时；反复呕吐5天；反复抽搐2天主诉书写举例窒息1天抽搐1次；马咬伤半月，左耳流脓2天；胎龄36周早产；掉入粪坑2小时；溺水2小时；窒息复苏后1天半小时前抽搐1次；左耳流脓2天；胎龄36周，生后反应差10分钟；溺粪后2小时；溺水后2小时；主诉书写举例现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。应该围绕主诉，按症状出现的先后即时间顺序记录，从起病到就诊时疾病的发生、演变及诊疗方面的详细情况。现病史书写的注意事项01发病情况：发病时间、地点、发病缓急、前驱症状及可能的病因和诱因02主要症状的特点及其发展变化：按发生先后顺序有层次的描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重的因素以及演变发展情况现病史书写的注意事项伴随症状：记录伴随症状，描述与主要症状的相互关系。12发病以来的诊疗经过及结果：发病后到入院前，在院内院外接受检查与治疗的详细经过及效果。（何时何处就诊、作过何种检查、诊断何病、经过何种治疗、药物剂量及效果）。对患者提供的药名、诊断和手术名词需要用“”标明，以示区别。3与鉴别诊断有关的阳性或阴性症状。现病史书写的注意事项发病来的一般情况：发病来精神状态、睡眠