冠心病的诊断和规范化治疗.pptVIP

01以心衰为首发表现－急性肺水肿03以心源性休克为首发表现－AVB伴BP?、HR?02以晕厥为首发表现－AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm04以上腹痛为首发表现－伴恶心、呕吐、大汗淋漓STEMI的特殊表现与心肌损伤相关的心电图改变-1急性前壁梗死ST段抬高与T波形成墓碑样改变急性肺栓塞－ECGSIQIIITIII心绞痛－胸痛30’心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬急腹症－有腹部体征，ECG无变化主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化气胸－CXR可鉴别010203040506STEMI的鉴别诊断尽快、持续、有效地再灌注治疗，恢复梗死相关血管的前向血流01挽救濒临死亡的心肌，保护心功能，改善生活质量，提高生存率02STEMI的治疗原则STEMI的具体治疗措施吸氧止痛：吗啡、硝酸酯、?-受体阻滞剂、安定抗凝：阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素、替罗非班开通：急诊PCI（进门-球囊扩张时间）、溶栓防治并发症：心律失常：?-受体阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、阿托品、起搏器心力衰竭：ACEI、利尿剂、硝普钠、?-受体阻滞剂、多巴酚丁胺机械并发症：外科手术溶栓适应症ST段上抬持续30min年龄75岁发病12小时无溶栓禁忌症者：凝血功能障碍；活动性出血；血压?160/110mmHg；半年内TIA或脑血管病发作；两周内做大手术、或长时间心肺复苏者；严重疾病如肿瘤，严重肝、肾功能损害者溶前口服ASA300mg1U.K150-200万IU＋0.9%NS100ml静点30’完毕2溶栓开始后2-3小时内每30’做ECG一份3密切观察患者HR、BP、胸痛变化4观察神志变化和出血倾向524小时内定时测CPK和MB-CK，看酶峰提前与否6溶栓6小时起用低分子肝素7再通率约50-60％8溶栓治疗方案胸痛明显减轻或缓解ECG上抬的ST段在2hr内回复50％以上出现再灌注心律失常（加速性室性自主心律，Vf；严重心动过缓、BP?和AVB），经处理都能恢复酶峰提前（MB-CK前移到14小时内）冠脉再通的判断再通率低，TIMIII/III级血流率60－80％TIMIIII级血流率40－50％01出血并发症－消化道出血1-2％，颅内出血0.5-1%03禁忌症－适合溶栓者仅50％左右02溶栓治疗的存在问题2TIMIIII级血流率高达90％3再闭率很低1冠脉再通率高，约97％5禁忌症很少4无出血并发症急诊PCI与溶拴相比的优点时间延搁需要一定条件设备和一组专业人员难以普及到基层医院费用高绿色通道（FastTrackinAMI)急诊PCI的缺点56岁男性01突发胸痛4小时入院02既往吸烟20年*20支一级高血压03体查：04心电图：05典型病例第一个误区：有典型心绞痛就一定是冠心病忽略仔细询问病史不再认真听诊诊断思维局限于冠心病哪种ST-T改变诊断冠心病心肌缺血的可靠性最高？第二个误区：ST-T改变等于心肌缺血、冠心病男性46岁01县医院常规体检发现心电图胸前导联广泛T波倒置，告知患者严重心肌缺血，尽快冠脉造影检查02无症状、活动耐力很好03高血压病史5年，未服药04血脂正常、血糖正常05Case2体检发现“心肌缺血”Case2一度导致患者抑郁的心电图改变病人2周来抑郁恐慌、体重减轻10kg,夜不能寐冠脉造影、心脏彩超、心脏MRI、动态心电图和心肌坏死标记物正常告知患者有猝死可能心理疏导后恢复正常：高血压也可出现心电图异常在一家大学附属医院就诊Case2就诊经历Case2-启示：ST-T改变并非心肌缺血所特有可见于其他器质性心脏病高血压病心肌疾病心包疾病可见于心肌梗死.可见于电解质紊乱可见于药物的影响可见于其他系统疾病病人:胆道、脑可见于正常人第三个误区：疼痛都诊断为本科室疾病

Case3:难以治愈的“咽喉疼痛”男性，42岁主诉：间断咽喉部疼痛3年，加重1天现病史：3年前咽喉部疼痛，每次半小时至2小时，休息后缓解。先后2家五官科就诊，作2次喉镜检查，发现“喉部结节、慢性咽炎”，医嘱手术治疗，病人不接受，间断服用中药。近1天咽痛加重伴出汗，急诊入院。既往史：高血压病15年，吸烟20余年Case3查体双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音心界不大，心率76次/分，未闻及杂音R：18次/分，Bp：130/80mmHg肝脾未触及，双下肢无水肿T：36.5℃，P：76次/分Case3实验室结果和辅助检查D-