气道高反应性患者的麻醉 .ppt

围麻醉期气道痉挛的预防要点应对措施：足够的麻醉深度避免气管插管过深、缺氧、二氧化碳蓄积等低级错误注意气体加温、保湿拔管前静注利多卡因不合时宜及过度吸痰是拔管期间重要的诱发因素第31页,共49页，星期六，2024年，5月麻醉期间气道痉挛的处理原则去除诱发因素（导管位置、麻醉深度、暂停刺激操作）解痉药物治疗辅助或控制呼吸对于非插管患者或已拔除气管导管患者，提高吸氧浓度、面罩加压给氧、必要时重新插管对症支持治疗纠正缺氧和二氧化碳蓄积，维持水、电解质酸碱平衡等支气管灌洗目的去除刺激因素，但在急性期可能加重缺氧，不建议常规采用第32页,共49页，星期六，2024年，5月术中支气管痉挛的药物治疗（1）选择性短效β2受体激动剂首选沙丁胺醇（舒喘灵）气雾剂应用最广，每揿约100ug，一般用量为2揿，吸入后5-6min起效，30-60min达到最大作用，持续约3-4h少有β1受体兴奋心血管反应经气管导管给药大部分药物沉积在气管导管内壁，到达气道的剂量不足10％，所以需要5-10揿（15揿效果最好）第33页,共49页，星期六，2024年，5月术中支气管痉挛的药物治疗（2）异丙肾上腺素、肾上腺素：年龄40岁，注意增加心血管疾病风险气管内给药：不推荐静脉注射：首量5-10ug，根据病情追加酚妥拉明：0.1mg/kg入500ml液体中静滴a-受体阻滞剂，增加平滑肌内cAMP含量而致气道平滑肌松弛第34页,共49页，星期六，2024年，5月药物β1β2沙丁胺醇（舒喘灵）++++特布他林++++沙美特罗(粉)+++++比托特罗(片)+++++肾上腺素+++++异丙肾上腺素++常用β-受体激动剂及其效应++第35页,共49页，星期六，2024年，5月术中支气管痉挛的药物治疗（3）糖皮质激素：氢化可的松：200mg静注，维持剂量最初24h可达400-800mg/天甲基强的松龙：40-80mg静注，1-2次/天;如果更大剂量，最好每6h一次，连用2-3天地塞米松抗炎作用较强，但因血浆及组织中的半衰期较长，对垂体—肾上腺轴抑制较强，仅适合于短期使用第36页,共49页，星期六，2024年，5月糖皮质激素机制抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化减少白三稀与前列腺素合成,抑制活性物质释放抑制细胞因子合成,减轻气道炎症反应抑制粘膜分泌减少微血管渗漏,减轻水肿延长?2-受体激动药作用时效第37页,共49页，星期六，2024年，5月术中支气管痉挛的药物治疗（4）黄嘌呤类氨茶碱：负荷量：4mg/kg；15min 维持量：0.3－0.9mg/kg/h（0.25-0.5g加入5％葡萄糖静滴极量1g/天），氨茶碱治疗剂量和中毒剂量很接近，血浆浓度大于20mg/L可产生心律失常及抽搐，不推荐和β受体激动药同时使用喘定：0.25-0.75g静滴，一日总量2g，作用强度为安茶碱1/10，副作用小，适合老年人及儿童使用第38页,共49页，星期六，2024年，5月抗胆碱药物静脉效果有限副作用：口干、视觉模糊、心动过速气雾剂：吸收少，副作用小，作用好，降低迷走张力异丙托溴铵：对支气管平滑肌有高选择性的强效抗胆碱药，气雾吸入，5min起效，持续4－6hr格隆溴胺（胃长宁）：静脉或吸入，抑制腺体分泌，降低气道阻力，不进入CNS，无神经系统副作用。对M1－R作用轻，几乎无心动过速副作用。有效抑制气道分泌物，解除气道痉挛比阿托品实效长。起效慢（20－30min)，故作为预防用药术中支气管痉挛的药物治疗（5）第39页,共49页，星期六，2024年，5月术中哮喘发作的通气管理要达到充分的肺泡充盈压又避免过高的气道峰压－增加呼气时间－增加呼气量，否则肺过分膨胀，有可能出现压力性损伤或循环抑制。解决方法：降低呼吸频率－10次/分为佳，吸/呼比1：2-3对于机械通气的方式，目前多主张低通气、低频率、容许性高碳酸血症（PaCO290mmHg）的通气方式。尽管PEEP可产生机械性气道扩张效应，对抗内源性PEEP，但是对严重肺气流受阻者，应用PEEP可使吸气末肺容积明显增加，加重肺过度膨胀甚至造成气压伤第40页,共49页，星期六，2024年，5月支气管痉挛引起通气血流比降低，导致低氧血症，一些支气管扩张