糖尿病的心血管保护.pptVIP

糖尿病的心血管保护苏州大学附属医院蒋文平2011年11月江苏省心血管病年会1.糖尿病生于糖代谢障碍，死于心血管疾病(1)糖尿病死于大血管并发症占60-80%△心血管病——冠心病、MI△脑血管病——卒中△外周血管病——间歇性跛行(2)糖尿病合并小血管病变几乎100%△慢性肾病(CKD)占34.7%—发展到综末期肾病15%左右△视网膜病变占20-40%—微血管瘤、渗出、出血、黄斑水肿△脑神经病变占61.8%—弥漫性多发性神经病变：肌无力、感觉障碍；植物神经病变—体位性低血压、尿储留、ED△肢端坏死高血压：DM合并高血压占40-80%加速冠脉粥样硬化进展，发病年龄提前血脂异常：DM者多为混合性高脂血症除LDL-C↑外，半数伴TG↑,HDL↓，LP(a)↑DM者多伴hs—CRP↑，加速粥样硬化DM者多伴CKD，CKD为粥样硬化独立危险因素(1)致大血管病变—动脉粥样硬化高血糖造成内皮损伤，致小动脉(阻力血管)硬化高TG致阻力血管损伤高血压加重阻力性血管损伤(2)致小血管病变——动脉硬化2.糖尿病心血管病危险因素3.糖尿病降压治疗(1)UKPDS试验表明：糖尿病高血压者降压获益高于血糖控制，血压控制在140/85比控制在155/90，CV事件降低更多，10年后获益(1998-2008)①DM相关死亡风险降低32%(p=0.019)②DM相关终点风险降低24%(p=0.0046)③DM卒中风险降低44%(p=0.013)④DM心梗风险降低21%，所有大血管事件(MI、SCD、卒中)联合风险降低34%(p=0.019)⑤DM心衰风险降低56%(p=0.0043)⑥DM异常Q波风险降低48%(p=0.007)高血压者无论低危或高危患者，降压目标140/90，1老年人降压目标150/90糖尿病者降压目标140/90，降低大血管并发症为主，2兼降小血管并发症，降压目标130/80预防小血管病变，也许要求血压更低3因此大量蛋白尿者(1克/24hr)要求降压目标为4125/75mmHg，但强化降压，还需循证支持5(2)DM高血压降压目标(3)DM高血压强化降压治疗是否进一步获益？①ACCORD试验常规降压目标SBP140强化降压目标SBP1208年后二组在MI、CV事件率上无差别，未见强化组获益，强化组的低血压反应，心律失常事件反而上升②UKPDS、ADVANCE试验表明强化降压，未再进一步降低微血管事件率因此DM者降压目标仍为130/80为宜；老年糖尿病者为140/90(4)DM降压的优化方案(4)DM降压的优化方案①DM处于正常血压高限130-139/80-89mmHg就采用降压治疗是否获益，尚无循证依据，但伴蛋白尿者应作降压治疗②DM者5类降压药物都可应用，只有控制血压，DM者才能获益③OSCAR试验(2011ACC会议资料)△2型DM者ARB倍增剂量(奥美沙坦40mg/d)与ARB推荐剂量(20mg/d)+CCB(氨氯地平5mg/d)联合治疗对比，主要复合终点事件分别为7次/173例、14次/179例△联合治疗SBP比大剂量组多降2.4mmHg(p=0.03)，DBP多降1.7mmHg(p=0.02)△提示ARB大剂量获益来自降压外④NICE指南(2011英国)△高血压伴微蛋白尿(不伴DM)比较CCB+ARBvsARB倍增剂量，联合治疗组降压和降低蛋白尿均优于ARB加量ARB/ACEI为首选药物，与CCB为最佳组合ARB倍增剂量降压，是否优于ARB+CCB组合，还需循证支持强化降压，SBP120mmHg，不见得获益可见强化降压，也许物极必反(5)DM降压药物选择4.强化降糖治疗远期是否能降低心血管事件？(1)UKPDS试验(1998-2008)①强化降糖IFG6.0mmol/L，HbAIc维持7.0%与常规降糖HbAIc维持7.9%比较②10年后强化组未能明显降低MI、卒