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基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表.docxVIP

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  • 2024-12-12 发布于广西
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基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表.docx

    XX市基本医疗保险门诊慢特病病种待遇认定申请表

    认定机构名称（盖章）：年月日

    姓名

    性别

    年龄

    ￡职工医保

    ￡城乡居民保险

    身份证件号码

    联系电话

    选择定点医院

    申报病种名称

    申请人签名

    申报病种情况

    认定医师签名：

    年月日

    认可医疗机构意见

    经办机构审批意见

    经办人：年月日（盖章）

    备注

    申报注意事项：

    1、此表一式两份。

    2、申报需提供的资料以乐山市基本医疗保险特殊疾病门诊相关文件为准。

    3、待遇开始时间从审批之日起执行（恶性肿瘤非放化疗期（A类）与恶性肿瘤放化疗期（B类）不能同时享受）。

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