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临床卒中后中枢性疼痛诊断及处理策略
脑卒中的发病率呈现出逐年上升的趋势，除了相应的感觉和运动功能障碍外，卒中后中枢性疼痛已成为困扰临床医生和患者的较为棘手的问题。
病例
患者男性，55岁，住院期间发生「急性血栓栓塞性右侧丘脑腔隙性梗塞」，导致左侧肢体无力和麻木，复查MRI结果如图1。
住院期间予积极治疗后，虽然乏力症状完全好转，但仍遗留左侧烧灼痛觉过敏，临床经多次评估，考虑为丘脑疼痛综合征。
图1.患者MRI
患者卒中后为什么会出现肢体疼痛不缓解的情况呢？临床上遇到类似的情况需要如何进行规范化的处置呢？
中枢神经性疼痛？中枢神经性疼痛（Centralneuropathicpain,CNP）由中枢躯体感觉神经系统的病变或疾病引起，如脑损伤、脊髓
损伤、中风、多发性硬化症或相关的神经炎症。
CNP的特征是自发性持续性疼痛或间歇性疼痛，可能伴有诱发性疼痛。疼痛通常出现在感觉改变的区域，尤其是对热刺激。
临床上，从近端到远端身体区域的疼痛强度呈梯度变化，远端疼痛强度较大，因此，有必要将CNP与神经系统患者中存在的其他疼痛来源区分开。
图2.感觉异常和中枢神经性疼痛的分布
中枢神经性疼痛机制
分为自发性疼痛和诱发性疼痛：
诱发疼痛：是一种需要刺激才能引发病理性疼痛反应的疼痛，包括超敏反应、异常性疼痛、温度变化引起的热/冷异常性疼痛以及触觉超敏反应。
自发性疼痛：产生于易激惹和兴奋的躯体感觉通路区域，轻微伤害性刺激后出现的后感觉和过度疼痛反应。
图3.不同临床疼痛表型及机制
中枢性疼痛诊断
中枢性疼痛的特征是自发性持续性疼痛，患者通常描述为烧灼、刺痛、挤压、冻结或点击样感觉，或者可能是阵发性疼痛，如三叉神经痛或多发性硬化症中的Lhermitte征。
这些特征可能伴有诱发疼痛，如冷诱发疼痛和/或触觉诱发疼痛。感觉丧失通常涵盖比疼痛区域更广泛的区域，即疼痛嵌套在更大的躯体感觉缺陷域内。
诊断：
分级系统可用于获得中枢神经性疼痛不同诊断确定性水平，诊断过程中需逐步排除其他类型疼痛，最终明确诊断。
辅助检查。结构性MRI和CT扫描等影像学检查是CNP患者病变检测的主流方法，CT扫描可以发现瘢痕（神经胶质增生）和亚急性期卒中、脑肿瘤及结构异常，而MRI则对白质病变相对敏感，因此是脊髓成像的金标准。
治疗
在大多数情况下，神经性疼痛的治疗是针对症状的，旨在缓解疼痛，而不是针对病因。而对于病因的治疗，需要采用多模式方法。
药物治疗
（1）一线药物治疗：三环类抗抑郁药、血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂、加巴喷丁和普瑞巴林。
（2）二线治疗：
表2.二线药物
（3）三线治疗：
表3.三线药物
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