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老年人养老生活状况调查问卷

家庭属性：①单身②夫妇俩

居住方式：①单身独住②夫妇俩同住③与子女同住

A1、您的性别是：①男②女

A2、您的年龄是：①60-69岁②70-79岁③80岁以上

A3、您的文化程度：①不识字②私塾③小学④初中⑤中专/高中⑥大专以上

A4、您以前的职业身份是：

①农民②乡镇企业退休职工③国营大集体企业职工④文化教育、医疗系统从业人员⑤机关干部⑥个体户⑦其他

A5、您现在有几个子女？①1个②2个③3个及以上。其中在张家港的个④无子女

A6、您们家庭成员之间的感情如何？①很好②比较好③一般④不太好⑤很不好

A7、您家的家务主要由誰来做？①妻子②丈夫③子女④共同分担

A8、您目前生活自理的能力：能自理需要别人适当帮助完全需要别人照顾身体健康可以照顾家人

B1、您（或您夫妇）目前的月收入是：①1000元以下②1000—2000元③2000—3000元④3000元以上

B2、您的收入来源是（多选题）①政府救助②退休金③养老保险④社会福利⑤其他（请注明）

B3、您的住房面积有多大？_________平方米

B4、您觉得您的居住环境如何？①非常舒适②一般，但也挺舒服的③不太理想

B5、您觉得自己的经济状况如何？①够用有余②大致够用③有些困难④十分困难

B6、您对以下问题是否担心？（请在相应栏中打勾）

完全不担心不太担心一般比较担心非常担心没想过

没有生活来源

收入养不活自己

生病没有钱治疗

生活无人照料

子女不孝

C1、您觉得自己的健康状况怎么样？①很差②较差③一般④较好⑤很好

C2、您是否办理医疗保险？①有，是农村医疗保险②有，是城镇医疗保险③自己办理的其它保险④没有

C3、您生病了怎么办？①只要有病就去医院②大病去医院就医，小病不去医院，只是在家吃点药③只能听之任之

C4、您生病时谁陪您去医院看病？①老伴②子女③邻居或朋友④亲戚⑤老同事⑥保姆⑦社区干部⑧自己去

D1、您家现在有没有雇保姆或钟点工？①雇保姆②请钟点工③没有

D2、您现在使用下列辅助工具吗①老花镜②助听器③拐杖④轮椅

D3、您希望的养老方式是：①自己或夫妻俩自己料理②与子女同住③住养老院④请家政保姆照料⑤其他（请注明）

D4、您子女对您养老方式的意向是：①由子女照顾日常生活②请家政保姆照料③住养老院④其他（请注明）

D5、如果您想入住养老院，您能承受的费用水平是每人每月为：

①1500元左右②1000元左右③800元左右④500元左右⑤无法承受伙食费以外的住宿等费用

D6、如果您想入住养老院而经济上有困难，子女能对您提供帮助吗？①能②有心愿但子女经济条件不够③子女有经济条件但面子上过不去

D7、您现在的应急联络方式是：①原单位②社区邻居③儿女、孙辈④兄弟姐妹⑤其他（请注明）。

D8、今年街道社区派人来探望过您吗？①有②无

D9、您愿意和子女住在一起吗？①愿意②不愿意③住房小，分不开④无所谓

D10、您认为是否有必要与子女签订《家庭养老协议》？①是②否

D11、您希望政府对老年公寓：①多建一些普通型的，让更多的老年人入住②增加一些设施好的，提高老年公寓的档次③增加对老年公寓的投入，

改善条件④增加对老年公寓的补贴，降低对老年人的收费⑤提高护理人员素质，改善服务质量

D12、您需要下列服务方式吗？本地有下列服务吗？最近您自己有没有用过？

需要（需要请打勾）本地有（本地有请打勾