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ESC2023糖尿病患者的CVD管理指南

对部分老的口服降糖药物的评价

5.3.3.未在专门的心血管结局试验（CVOT）中测试的老降糖药物的心

血管注意事项

5.3.3.1.二甲双胍

尽管二甲双胍长期以来一直作为T2DM患者高血糖的一线治疗推荐，

但目前还没有专门的RCT来严格评估二甲双胍的心血管安全性或有效性。

已报告的二甲双胍CVOT的RCT最常见的局限性是样本量小、用于分析

的心血管事件少、统计能力低、估计的统计精度基本不确定。

二甲双胍心血管结局令人鼓舞的大型RCT是在UKPDS中，针对753

例在试验开始时超重或肥胖的患者进行的嵌套式随机试验，将常规血糖目

标与二甲双胍强化降糖目标进行比较。在没有CVD病史、新诊断为T2DM

的超重和肥胖患者中，在10.7年的中位随访期间，二甲双胍使MI降低了

39%，使CAD死亡降低了50%，使卒中降低了41%。然而，在UKPDS

的二甲双胍组中，只有39例MI和16例CAD死亡，这些有效性估计的

精确性在很大程度上是不确定的。在另外8-10年的被动随访中，UKPDS

中初始随机到二甲双胍组的患者也与MI发生率较低和生存期较长相关。

在对13项RCT（包括UKPDS的数据）的荟萃分析中，评估了二甲

双胍与安慰剂或活性药物对照对心血管的影响。评估的心血管结局差异无

统计学意义。累计的风险比（HR，95%CI）为：全因死亡率0.96

（0.84-1.09）；心血管死亡率0.97（0.80-1.16）；MI0.89（0.75–1.06）；

卒中1.04（0.73-1.48）；和PAD0.81（0.50–1.31）。虽然未能证明其

对心血管的有效性，但分析的每项结果的可信上限都为二甲双胍的心血管

安全性提供了保证。

鉴于上述关于二甲双胍心血管有效性的不确定结果，二甲双胍不应作

为考虑SGLT2抑制剂或GLP-1RA治疗心血管获益的先决条件。然而，

大多数使用SGLT2抑制剂或GLP-1RA的CVOT患者都接受了二甲双胍

治疗。因此，在已经处方二甲双胍的患者中，独立于额外的血糖控制需要，

应添加SGLT2抑制剂和/或GLP-1RA。对于未使用二甲双胍治疗的T2DM

和ASCVD患者，应一线给予SGLT2抑制剂和/或GLP-1RA，之后，对

于需要额外血糖控制的患者应考虑使用二甲双胍。对二甲双胍的IIa类推

荐是基于专家意见的权重，而不是证据的权重；观察性研究的荟萃分析结

果表明，提示它与较好的心血管结局相关，但根据限于在T2DM和ASCVD

患者中进行RCT的荟萃分析结果并不支持这一点。

对于没有ASCVD或严重靶器官损伤、存在低度或中度心血管风险患

者，应根据UKPDS超重或肥胖随机分组的二甲双胍数据考虑使用二甲双

胍治疗。对于没有ASCCVD或严重靶器官损伤、存在高或极高心血管风

险的患者，可根据工作组的专家共识考虑使用二甲双胍进行治疗。

5.3.3.2.磺脲类

除了在CAROLINA试验中，对格列美脲与利格列汀进行了头对头的

心血管安全性和有效性疗评估，以及在ADVANCE试验中，对格列齐特缓

释制剂与常规治疗（可能包括了除格列齐特以外的磺脲类治疗）进行了比

较外，尚未对其他磺脲类进行专门的心血管安全性评估。

在纳入了新诊断为T2DM患者的UKPDS中，磺脲类药物氯磺丙脲和

格列本脲对心血管结局没有统计学上的显著影响，但重要的是，没有观察

到心血管风险的担心信号。同样，在评估强化血糖控制与常规目标相比的

ADVANCE试验中，被随机分配到强化组的患者接受格列齐特缓释制剂治

疗。虽然基于格列齐特的强化控制策略并没有明显改善心血管结局，但没

有