中心静脉导管的置管技巧——《血管通路医师养成手册》第三章第二节.docx

中心静脉导管的置管技巧——《血管通路医师养成手册》第三章第二节

1

导?言

血管通路是维持性血液透析患者的生命线。随着老年患者的增加、糖尿病等慢性疾病发病率的上升，血液透析患者数量逐年增加，建立、维护好优质、通畅的血管通路，与血透患者的透析质量和生存质量息息相关。目前国内血管通路医生大多数为肾内科医生，对血管通路手术缺乏系统的认知。为了更好的普及血管通路领域知识，规范血管通路相关操作，提高血管通路建立、维护质量及水平。我们将首次联合海峡两岸血管通路医生，合作出版《血管通路医师养成手册》。本书将从临床需要出发，对血管通路手术进行系统的介绍，理论结合临床实践，加入术者长期的经验总结，做到简单、易懂、实用，有据可循，英文专有名词对照，实现接轨国外期刊。后期将陆续将相关章节在“颐植医联”公众号和“血管通路999”公众号上逐一推出，以飨读者。由于我们的经验和认识有限，有不当的地方，欢迎全国各地的专家、学者提出宝贵意见。

2

专家介绍

3

专题分享

第三章?中心静脉透析导管

第二节?中心静脉导管的置管技巧

临床上传统的中心静脉导管（CVC）置管方法采用Seldinger技术。

Mr.Seldinger

Seldinger术是由SvenIvarSeldinger于1953年提出来的血管穿刺技术，一般分为经典Seldinger术和Seldinger改良法。

经典Seldinger术的定义是：用带针芯的穿刺针穿透血管前后壁，退出针芯，缓慢向外拔针，直至血液从针尾喷出，迅速插入导丝，拔出针，通过导丝引入导管，即为Seldinger术。

Seldinger改良法由Driscoll于1974年提出，其方法为，用不带针芯的穿刺针直接经皮穿刺血管，当穿刺针穿破血管前壁，进入血管内时，即可见血液从针尾喷出，再引入导丝导管即可。改良法和经典Seldinger术的区别是，前者不用穿透血管后壁，成功率高，并发症少。目前以Seldinger改良法使用较多。

研究表明，与传统的标记技术相比，超声引导下的CVC置入术降低了并发症的发生率，使用超声所导致的误穿动脉率，血肿形成率，成功插管的尝试次数和使用时间均减少，而且第一次尝试穿刺时的成功率有所增加。无论是经验丰富还是缺乏经验的操作者，他们在超声引导或超声协助下进行CVC置入的并发症的总发生率，总成功率和成功的尝试次数是一致的。所以笔者建议，如果有条件的医院，均采用超声引导下中心静脉置管，对于带隧道带涤纶套导管，最好采用超声与DSA引导相结合的方式，这样可大大减少置管风险，减少置管过程中相应并发症的发生。

超声引导下的CVC置管方法，包括评估目标静脉（解剖和血管定位，血管通畅性），使用可用于指导静脉穿刺的实时超声，确认穿刺针、导丝和导管在静脉中的正确位置。为了达到CVC放置的最佳技术水平，需要将解剖标志技术的知识和超声引导的CVC放置的知识相结合起来。

超声探头可以放置在相对于血管的横向位置，这可以获得超声屏幕上的“短轴”视图（即血管的横截面图像）。通过将超声探头放置在相对于血管走向的平行位置，来获得“长轴”视图（即血管的纵向图像）。短轴和长轴视图可以用于超声协助和指导CVC的置入。

（超声引导穿刺血管的横截面图像）

（超声引导穿刺血管的纵向图像）

超声引导CVC置入的“六步法”

中心静脉导管置管要点

临时性中心静脉置管选择次序如下①右颈内静脉；②左颈内静脉；③右股静脉；④左股静脉；⑤锁骨下静脉。

带隧道带涤纶套导管放置中心静脉的依次顺序原则上是：①右颈内静脉；②右颈外静脉；③左颈内静脉；④左颈外静脉；⑤股静脉或锁骨下静脉。

1、颈内静脉置管（internaljugularveincatheterization,IJVC）

以胸锁乳突肌为标志，分为前中后路三种方法。(1)前路:术者以食指和中指在中线旁开3cm，于胸锁乳突肌前缘中点，相当于甲状软骨上缘水平，触摸到颈总动脉搏动并推向内侧，离颈总动脉搏动外缘0.5cm处进针，针身与皮面呈30°-40°角，针尖指向胸锁乳突肌三角处，边进针边回抽，见暗红色血后即置入导丝。前路不易出现气胸，但容易误入颈总动脉。(2)中路:以胸锁乳突肌三角顶点为进针点，该点距锁骨上缘3-5cm(约1-2横指)，针身与皮肤夹角呈30°，与中线平行指向同侧乳头，一般进针2-3cm即可入颈内静脉。中路是目前临床上最常用的进针方式，此处容易触及颈总动脉，可减少动脉损伤机率，同时颈内静脉表浅，穿刺成功率较高。(3)后路:在胸锁乳突肌的外缘中、下1/3交点处进针，针身保持水平位，针尖指向胸骨柄上窝。不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉。

颈内静脉置管要点：

（1）体位：Trendelenburg体位（头低足高15°-30°），去枕仰卧位，头对侧转动约45°，肩下可垫枕头，此体位可保持颈内静脉充