康复病例模板之欧阳道创编.doc

欧阳道创编2021.03.06

欧阳道创编2021.03.06

入院记录

时间：2021.03.06

创作：欧阳道

神经康复科住院病历（第次）

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻状况：

籍贯：

职业：

身份证号：

工作单位：

住址：

入院时间：

病史采集时间：

联系电话：

入院情况：

病史陈述者：

联系人：

与患者关系：

联系人电话：

现病史：

既往史：

个人史及社会史：

婚育史：

家族史：

职业史：

心理史：

体格检查

T：℃P：次/分R：次/分Bp：/mmHg

一般状况：体型（正力型√、无力型、超力型），发育（正常√、畸形），营养（良好、中等√、不良），体重82Kg

神志（清晰√、模糊、昏迷）言语（流利√、不清、失语），体位（主动√、被动、强迫），查体（合作√、不合作）

皮肤结膜：正常，异常

淋巴结：正常，异常

头及器官：正常，异常

头颅：正常，异常

眼：正常，异常

耳：正常，异常

鼻：正常，异常

口腔：正常，异常

颈：正常√，异常

胸部：正常√，异常

肺脏：正常√，异常

心脏：正常√，异常

腹部：正常√，异常

肛门，直肠：正常，异常未查

外生殖器：正常，异常未查

脊柱：正常√，异常

骨盆：正常√，异常

四肢：正常√，异常

神经系统：正常√，异常

简易精神状态检查量表（MMSE）

序号

检查内容

初期评定

中期评定

末期评定

年月日

年月日

年月日

1

今年的年份？

现在是什么季节？

现在是几月份？

今天是几号？

今天是星期几？

1.0

10

10

10

10

1.0

10

10

10

10

1.0

10

10

10

10

2

咱们现在是在哪个城市？

咱们现在是在哪个区？

咱们现在是在哪个地方？

10

10

10

10

10

10

10

10

10

3

现在我告诉您三种东西，在我说完后，请您重复一遍这三种东西是什么。请记住这三种东西，过一会儿我还要问您：树、钟、汽车

3、2、1、0

3、2、1、0

3、2、1、0

4

100－7＝？连续五次

5、4、3、2、1、0

5、4、3、2、1、0

5、4、3、2、1、0

5

现在请您说出我刚才让您记住的那三种东西

3、2、1、0

3、2、1、0

3、2、1、0

6

(出示手表)这个东西叫什么

(出示铅笔)这个东西叫什么

1、0

1、0

1、0

1、0

1、0

1、0

7

请您跟我说：四十四只石狮子

1、0

1、0

1、0

8

我给你一张纸，请你按我说的去做，现在开始：用右手拿着这张纸（1分），用两只手把它对折起来（1分），放在您的左腿上（1分）

3、2、1、0

3、2、1、0

3、2、1、0

9

出示写有“请闭上您的眼睛”的卡片。请您念一下这句话，并并按照上面的意思做

1、0

1、0

1、0

10

请您给我写一个完整的句子（要有主语、谓语、而且要有意义。）

1、0

1、0

1、0

11

出示图案。请您照样把它画下来。

1、0

1、0

1、0

总分

评定者

评分标准：满分30分。正常标准：文盲17分；小学20分；中学（包括中专）22分；大学（包括大专）24分

神经系统检查表

利手

（右利手，左利手，混合利手）

二、颅神经

Ⅰ嗅神经（嗅觉）（正常、低下、消失、幻嗅）

Ⅱ视神经

视力

视野

眼底

Ⅲ动眼神经Ⅳ滑车神经Ⅵ外展神经

眼球位置（正常，斜视，同侧凝视）

眼球运动（正常，异常）

轴辐（正常，减弱，不能）

眼睑下垂（-），（+）

复视（-），（+）

眼球震颤（-），（+）

瞳孔大小（左mm，右mm）

形状（圆，不整）

直接对光反射（正常，迟钝，消失）

间接对光反射（正常，迟钝，消失）

Ⅴ三叉神经

颜面感觉（正常，减退，消失、过敏）

角膜反射（正常，迟钝，消失）

咀嚼运动（正常，减弱，不能）

Ⅶ面神经

额纹（对称，一侧变浅）

鼻唇沟（对称，一侧变浅）

面肌痉挛（-），（+）

舌前2/3味觉（正常，减弱）

Ⅷ听神经

听力（正常，减弱）

气导（﹥，＝，﹤）骨导

Weber实验（居中，偏左，偏右）

Ⅸ舌咽神经Ⅹ迷走神经

舌后1/3味觉（正常、减弱）

软腭活动（对称，一侧变差，消失）

发生（正常，嘶哑，构音不清，无声）

吞咽（正常，呛咳，不能）

咽反射（正常，迟钝，消失）

Ⅺ副神经

耸肩（正常，减弱，不能）

转颈（正常，减弱，不能）

Ⅻ舌下神经

伸舌（居中，偏左，偏右，不能