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脊索瘤全球专家共识的解读与探讨

脊索瘤发病率为0.51/100万～8/100万，患病率不足1/10万。关于脊索瘤的研究多为回顾性临床病例报告，Ⅱ期临床研究数据很少，鲜有Ⅲ期临床研究报道。10年前认为大多数颅底脊索瘤难以全切除，而近期脊索瘤的全切除率可达52％(26/50)，2011年后达到了80％(8/10)。

2013年欧洲医学肿瘤学会(EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO)更新了包括脊索瘤在内的肉瘤治疗临床指南；此外，在脊索瘤基金会(ChordomaFoundation，CF)的倡导和资助下，大西洋周边国家相关领域的40余位专家首次对脊索瘤的诊断、分类和治疗等达成共识并撰写意见书，并参照美国感染性疾病协会的美国公共健康管理分级系统，将证据级别列为I～V级，对颅底、脊柱和骶骨等部位的脊索瘤分别进行了论述。

本文拟对其中的颅底脊索瘤要点进行解读，并结合《中国神经外科颅底内镜临床应用技术专家共识(2014版)》和美国国家综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)2015年《骨肿瘤临床实践指南》(第1版)进行探讨，旨在帮助神经外科医生提高对颅底脊索瘤的认识，从而推动规范化治疗的开展，最终使患者受益。

一、病理分型与免疫表型

既往脊索瘤被分为经典型、软骨型和去分化型共3型。CF共识中参照世界卫生组织(WHO)第4版软组织和骨肿瘤病理学的分类标准(2013年出版)，将肉瘤样脊索瘤(sarcomatoidchordoma)列为第4种亚型。2014年Chen等报道l例原发骶尾部肉瘤样脊索瘤患者，该患者在术后1年后出现肺部转移，但其转移灶病理分型为经典型脊索瘤。肉瘤样脊索瘤和经典型脊索瘤的鉴别要点是前者存在肉瘤样成分，并且肉瘤样成分细胞角蛋白(cytokeratins，CK)阳性。另外，去分化型脊索瘤病理上亦表现为瘤组织内同时存在典型的脊索瘤结构和肉瘤样结构(即未分化的纺锤形细胞核，类似骨肉瘤细胞)，但这两种成分界限清晰，两者之间没有过度区域的形态特征，并且在肉瘤成分中CK阴性，因此通过病理学检查和免疫组织化学染色方法可以区分去分化型和肉瘤样脊索瘤。此外，第4版《软组织和骨肿瘤病理学》的脊索肿瘤分类中加入了良性脊索细胞肿瘤(benignnotochordalcelltumor，BNCT)。

CF共识指出：对于由经验丰富的会诊中心以外的单位作出的脊索瘤诊断，有必要重新进行病理学检查。强烈推荐进行brachyury的免疫组化染色。Brachyury是脊索组织分化过程中重要的转录因子，是目前公认的脊索瘤特征性鉴别诊断指标。去分化脊索瘤的肉瘤成分中不表达braehyury，而在其经典型脊索瘤部分仍有brachyury阳性表达，其他3种病理亚型均表达brachyury。

二、复发、转移相关问题

CF共识中提到，30％～40％的脊索瘤患者可发生转移，尤其在疾病晚期；且转移多在肿瘤局部复发后发生。有学者报道转移发生率为5％-43％。一项对198例脊索瘤患者的影像学研究发现其转移率高达24．7％(49／198)，但仅有7例出现了与转移相关的症状，且发生转移的多为骶部脊索瘤，颅底脊索瘤仅4例发生转移。目前中文文献除个案报道外，仅1篇文献回顾性分析了脊索瘤患者的转移情况，该文献报道中，有33％(12／36)的患者发生了转移，其中仅有2例颅底原发脊索瘤出现转移。这提示国人颅底脊索瘤远隔转移发生率较低，但不排除与国内的检查项目不全或随访时问短有关。

三、影像学检查

颅底脊索瘤影像学检查首选MRI。MRI能明确病变部位及其与周围结构的关系，还可用于与其他软组织肿瘤的鉴别。MRI检查序列包括平扫Tl加权自旋回波序列、他加权快速自旋回波序加脂肪抑制或者短Tl反转恢复序列，以及钆对比剂增强的T1加权自旋回波序列加脂肪抑制，扫描层厚1-2mm。稳态采集或者稳态构成干扰MRI序列的快速成像可用于辨别残留的薄层硬膜，能够发现小的、累及硬膜下的肿瘤。若考虑有发生肿瘤转移的可能，则建议同时进行DWI序列检查。该序列对小病灶敏感性更高，多表现为弥散受限。

CF共识以及NCCN指南均建议，最初的影像学检查不仅要进行原发部位的扫描，亦需对全脊柱进行MRI检查，以排除脊柱转移。目前国内检查常常不全面，因而有必要遵循共识的建议进行全面的检查。术前CT骨窗扫描颅底脊索瘤对于手术策略的制定亦属必要，笔者术前常规进行三维骨窗薄层扫描。对于可能侵及椎一基底动脉或颈内动脉的脊索瘤，MRA或CTA可用于评估颅内血管走行及其与肿瘤的关系。PET检查对于发现多发转移灶很有帮助，但由于对脊索瘤行PET检查的经验普遍不足，其实际价值尚未得到确认，可以考虑选择性开展。

四、手术治疗

对于任何部位的脊索瘤，