入院病人护理评估表.pptx

汇报人:xxx

20xx-03-19

入院病人护理评估表

目录

CONTENCT

病人基本信息评估

健康状况与病史采集

身体功能检查与评估

心理社会状态评估

营养风险筛查与饮食指导

安全防护措施完善建议

01

病人基本信息评估

姓名

性别

年龄

确保准确记录病人全名，避免混淆或错误识别。

记录病人性别，以便针对性别特点提供相应护理。

了解病人年龄，有助于评估其生理、心理及社会发展状况。

记录病人有效的电话号码、电子邮箱等，以便及时沟通。

获取病人亲属或朋友的联系方式，以应对突发状况。

紧急联系人

联系方式

职业背景

社会支持状况

了解病人职业，有助于评估其经济状况、社会地位及康复需求。

调查病人的家庭、朋友等社会支持网络，以便提供必要的心理和情感支持。

尊重病人的宗教信仰，了解其信仰需求，以便提供合适的宗教支持。

宗教信仰

考虑病人的文化背景和习俗，避免因文化差异造成误解或冲突。

文化习俗

02

健康状况与病史采集

80%

80%

100%

收集病人对自身病情的描述，包括疼痛、不适、异常体征等，并进行初步分析。

明确病人的疾病诊断，列出诊断依据，如实验室检查结果、影像学报告等。

记录医生制定的治疗方案，包括药物使用、手术治疗、物理治疗等，并了解病人治疗过程中的执行情况。

病人主诉及症状分析

诊断结果及依据

治疗方案及执行情况

既往病史

家族病史

重要信息整理

询问病人家族成员中是否有遗传性疾病、慢性疾病等，为评估病人潜在风险提供参考。

将既往史和家族史中的重要信息进行整理，分析其对病人当前健康状况的影响。

了解病人过去的疾病史，包括住院、手术、长期患病等情况。

03

药物相互作用及风险评估

分析病人当前用药是否存在相互作用的风险，评估其对治疗效果和病人安全的影响。

01

过敏史了解

询问病人是否有药物过敏史、食物过敏史等，了解其过敏症状及严重程度。

02

用药史记录

详细记录病人过去的用药情况，包括药物名称、剂量、使用时间等，特别注意是否有长期使用药物或滥用药物的情况。

生活习惯了解

询问病人的饮食习惯、运动情况、睡眠状况等，了解其生活方式对健康的影响。

危险因素评估

根据病人的年龄、性别、职业等因素，评估其潜在的健康风险，如心血管疾病、肿瘤等。

健康建议与指导

针对病人的生活习惯和危险因素，提供个性化的健康建议和指导，帮助其改善生活方式，降低健康风险。

03

身体功能检查与评估

体温

脉搏

呼吸

血压

01

02

03

04

正常范围内，无发热或低温现象。

节律整齐，无异常搏动。

呼吸平稳，无呼吸困难或急促现象。

血压值在正常范围内，无高血压或低血压表现。

01

02

03

04

意识状态

颅神经检查

运动功能

感觉功能

肌肉力量及肌张力正常，无瘫痪或运动障碍。

各颅神经功能正常，无异常表现。

清醒，对周围环境及刺激反应正常。

痛觉、触觉、温度觉等感觉正常，无感觉异常现象。

呼吸道无阻塞，呼吸音清晰。

未闻及干湿性啰音等异常呼吸音。

心率整齐，无杂音或额外心音。

肢体温暖，无发绀或苍白现象，脉搏有力。

呼吸道通畅性

肺部听诊

心脏听诊

循环状况

消化系统

泌尿系统

皮肤检查

其他系统

腹部柔软，无压痛或反跳痛，肠鸣音正常。

皮肤完整无破损，无红疹、瘙痒等异常现象。

排尿正常，无尿频、尿急、尿痛等异常表现。

根据病人具体情况进行相应检查，如内分泌系统、免疫系统等。

04

心理社会状态评估

观察病人面部表情、语言交流及行为表现，判断其精神状态

询问病人是否有焦虑、抑郁、恐惧等情绪问题，了解其心理需求

评估病人对疾病和治疗方案的理解和接受程度，鼓励其表达内心感受

01

02

03

了解病人的家庭结构、家庭成员关系及家庭支持程度

询问病人是否有可利用的社会资源，如朋友、亲戚、社区服务等

评估病人对家庭和社会资源的利用意愿和能力，鼓励其积极寻求帮助

了解病人面对疾病和治疗时的应对方式，如积极面对、逃避、否认等

评估病人的自我调节能力，如情绪调节、压力管理等

鼓励病人采取积极的应对方式，提高自我调节能力，促进康复

评估病人的疼痛程度和舒适度，如轻度、中度、重度等

根据评估结果，采取相应的护理措施，如药物治疗、物理治疗、心理干预等，以缓解疼痛和提高舒适度

询问病人是否有疼痛、不适等主观感受，了解其具体部位和性质

05

营养风险筛查与饮食指导

明确营养风险的含义，即患者因疾病或治疗手段导致营养摄入不足、吸收不良或消耗增加，从而影响疾病康复和临床结局的风险。

营养风险定义

根据筛查工具和标准，将患者分为不同营养风险级别，如低、中、高营养风险。

筛查结果分类

阐述营养风险筛查结果对患者治疗、康复和预后的影响，强调营养干预的重要性和必要性。

结果解读意义

1

2

3

包括年龄、性别、身高、体重、疾病诊断、治疗手段等，以评估患者营养需求和制定个性化