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医疗质量安全大排查大整治行动检查内容

重点要求检查内容检查方法存在问题

一、严格贯彻执行《医疗质量管理办法》，完善医疗质量组织体系，认真落实各项医疗质量安全核心制度

1.1医疗质量管理实行院、科两级责任制，明确职1.查委员会文件及例会制度，查阅委员会相关的

责；工作会议记录；

1.建立完善的医

疗质量组织体1.2独立设置医疗质量管理部门，固定工作人员，2.查职能科室设置及人员配置；

系，重视医疗质专业结构合理，接受过医疗质量控制专业培训；制

量管理的科学定科学、合理、重点突出、操作性强的工作计划，3.查质控工作流程及工作记录；

化水平定期发布质控报告并能提出医疗质量持续改进意

见；4.查制度文件，考核医院领导对医疗质量管理法

规及不良事件处置预案的知晓程度；

1

1.3二级以上医院设立医疗质量管理委员会，并由

医疗机构主要负责人担任主任，其他医疗机构设立5.查看医院对质量管理工作应用的培训情况及质

医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员；量管理工作应用相关记录。

二级以上医院各业务科室设有本科室医疗质量管

理工作小组；

1.4质量管理工具+互联网在医院日常管理中的应

用，如全面质量管理、质量环、品管圈、DRGs绩

效评价、单病种管理等。

2

2.1医疗质量管理委员会和科室医疗质量管理小组1.查阅不良事件的上报情况，定期分析及改进效

对医疗质量安全进行监测、预警、分析、考核、评果；

2.明确医疗质量

估及反馈等，形成院科两级的医疗不良事件定期分

析和通报机制；2.查院长、业务科室主要负责人参加医疗质量管

管理责任，形成理活动及处理质量问题记录；

2.2明确医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管

医疗不良事件理的第一责任人，并正常履职；业务科室主要负责3.抽查部分科室医疗质量管理目标及职责落实情

人时本科室医疗质量管理的第一责任人，并正常履况.

定期分析和通职；

2.3各科室有明确的医疗质量管理目标；

报机制

2.4医疗质量责任落实到人。

3.1建立完善的医院规章制度，明确人员岗位责任；1.查阅医院规章制度和人员岗位职责；

3.2抽查医务人员对18项医疗质量安全核心制度2.抽查考核医务人员；

3.健全并落实

的知晓程度；

3.检查《手术安全核查表》、《手术风险评估表》，

医院规章制度，3.3严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份现场查看急诊、病房、手术室、ICU患者识别流

识别的准确性；程；

特别是18项医

3.4严格执行手术部位标识及手术安全核查制度，4.核查病理科、检验科、实验室等对患者及标本

疗质量安全核确保正确的手术患者、手术部位及手术方式；的查对管理情况；

心制度的落实3.5严查知情告知同意书的签署（特别是手术室）；5.查阅危急值登记本、死亡病例讨论记录本等；

3.5抽查2项核心制度的具体执行情况，如危急值6.抽查急诊科、ICU、器官移植科、静脉配置中心

情况报告制度、死亡病例讨论制度。等重