二甲医院评审标准.ppt

二甲医院评审标准

实施细则（2012年版）

培训班卫生部《二甲综合医院评审标准实施细则》（2012年版）河北省2013年开始评审。评审标准分类：基本标准：6章321条。核心条款：33项。以★表示。可选项目：8项42条，不选。其中，基本标准42条，核心条款3条。实际：基本标准279条，核心条款30条。二、评审的要点评审原则：政府主导，分级负责，社会参与，公平公正。评审方针：以评促建，以评促改，评建并举，重在内涵。评审重点：质量、安全、服务、管理、绩效。评审周期：每4年评审一次（材料涉及前三年）。01030204三、评审方式1多途径评审、院内外综合评审、质量过程评审。2追踪：由面到点（医院整体—1个科室—某个人）；由点到面（1个人—1个科室—系统—整体）。3由“病人为中心”扩展科室、医院、环境、安全、权益、隐私保护、全过程服务连续性。4考察全院员工对规章制度、操作规程、工作流程、诊疗规范、岗位职责和应急预案的知晓率、执行力。5查看文字材料、管理运作方式、执行效果记录、设备运行管理、员工成长过程（培训-熟知-执行-改进-提高）。6质量管理改进过程及效果：PDCA循环（计划-实施-检查-总结提高）。四、评审结论（执行结果）基本标准:C级B级A级甲等：≥90%≥60%≥20%乙等:≥80%≥50%≥10%核心条款：甲等：≥100%≥70%≥20%乙等:≥100%≥60%≥10%通过结果：档次等级：A-优秀；B-良好；C-合格；D-不合格；（一）【C】条款：1、硬件建设有根据、规范操作；2、管理机构设置有文件、有计划目标、有实施方案、有职责监管；3、规范员工行为的根据和有明确的规章制度、岗位职责、执行流程、技术规范、操作规程、考核办法；4、质量管理的计划、方案和实施、整改过程；5、各系统运行中的应急预案及实际演练结果；6、工作人员在岗前、新规执行前或工作中的培训、评价、在培训及效果；7、保障制度、措施的制定和执行。对【C】条款的补充、更新、完善；对【C】条款规定有效地执行；质量管理中的自我评价、自我整改、自我完善不断提高的过程（体系PDCA循环过程）。职能部门对上述工作的督导、检查、总结、反馈，有改进措施；建立了初步的质量管控机制，有一定的效果。【B】条款【A】条款（三）【A】条款主要是评价某项工作结果或某系统运行效果。1、对【B】条款积极进行整改、落实；2、比较规范运行，有持续改进；3、对提高科室工作质量有明显的效果；4、对医院的整体工作能产生积极的影响，能反映出明显的效果（满意度、荣誉称号、社会评价、媒体报道、统计数据、财务报表）。（一）根据与做法：医院统一制做、下发。1、《技术规范》；2、《诊疗规范》；3、《操作规程》；4、《执行流程》；5、《诊疗指南》；6、《质量管理方案》；7、《住院病人配膳指导手册》8、医疗技术准入与分级管理；9、《风险评估》或《效果评估》；10、《突发性事件应急预案》；医院统一制做、下发。保障措施（二）保障措施医院统一制做、下发。1、《规章制度》；2、《执行流程》；3、人才梯队建设：培训、再培训、继续教育（含进修）；4、《岗位职责》（包括科室和各岗位人员）；5、《绩效考核办法》、《质量考核办法》；6、各种委员会、领导小组管理调控；7、信息平台支持系统；8、有关《国家、省、市法律法规》；9、职能科室检查督导、总结、反馈、监督；效果（三）效果主要表现在【A】条款中（持续改进，效果明显）：1、科研项目-科研成果；2、发表论文；3、各种荣誉、称号；4、社会评价；5、工作人员行为规范（覆盖率、知晓率、符合率、评估率、合格率、执行率、正确率、达标率等≥95%；有