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受伤赔偿协议书范文2024年通用

本合同目录一览

1.合同双方基本信息

1.1合同双方名称

1.2合同双方地址

1.3合同双方联系方式

2.赔偿原因及事故经过

2.1赔偿原因

2.2事故经过描述

3.受伤人员基本信息

3.1受伤人员姓名

3.2受伤人员性别

3.3受伤人员年龄

3.4受伤人员身份证号码

4.伤害程度及诊断

4.1伤害程度

4.2诊断结果

5.赔偿金额及支付方式

5.1赔偿金额

5.2支付方式

5.3支付时间

6.误工费及损失费计算

6.1误工费计算

6.2损失费计算

7.医疗费用承担

7.1医疗费用范围

7.2医疗费用承担比例

8.伤残赔偿金

8.1伤残等级评定

8.2伤残赔偿金计算

9.精神损害抚慰金

9.1精神损害程度

9.2抚慰金计算

10.其他费用

10.1交通费用

10.2护理费用

10.3其他相关费用

11.争议解决方式

11.1争议解决途径

11.2争议解决机构

12.合同生效及终止

12.1合同生效日期

12.2合同终止条件

13.合同解除条件

13.1合同解除事由

13.2合同解除程序

14.合同附件及补充说明

14.1附件一：事故现场照片

14.2附件二：医疗诊断证明

14.3附件三：相关费用清单

14.4补充说明

第一部分：合同如下：

1.合同双方基本信息

1.1合同双方名称

甲方：X公司

乙方：X个人

1.2合同双方地址

甲方地址：省市区路号

乙方地址：省市区路号

1.3合同双方联系方式

2.赔偿原因及事故经过

2.1赔偿原因

乙方在甲方公司工作期间，因工作原因发生意外事故，导致受伤。

2.2事故经过描述

2024年X月X日，乙方在甲方公司进行某项工作时，由于设备故障，导致乙方从高处坠落，造成身体受伤。

3.受伤人员基本信息

3.1受伤人员姓名

乙方姓名：

3.2受伤人员性别

乙方性别：男

3.3受伤人员年龄

乙方年龄：30岁

3.4受伤人员身份证号码

乙方身份证号码：X

4.伤害程度及诊断

4.1伤害程度

乙方受伤后，经医院诊断，伤情如下：

骨折：右小腿骨折

软组织损伤：右膝软组织挫伤

4.2诊断结果

乙方伤情属于一般伤害，需进行手术治疗。

5.赔偿金额及支付方式

5.1赔偿金额

医疗费：人民币元

误工费：人民币元

残疾赔偿金：人民币元

精神损害抚慰金：人民币元

其他费用：人民币元

5.2支付方式

甲方应在签订本合同之日起日内，将上述赔偿金额一次性支付给乙方。

6.误工费及损失费计算

6.1误工费计算

误工费按乙方实际工作天数及工资标准计算，具体计算方法如下：

误工天数：天

日工资标准：人民币元

误工费总额：人民币元

6.2损失费计算

损失费包括但不限于交通费、护理费等，具体计算方法如下：

交通费：人民币元

护理费：人民币元

损失费总额：人民币元

7.医疗费用承担

7.1医疗费用范围

乙方在治疗过程中产生的医疗费用，包括但不限于门诊费、住院费、手术费、药品费等。

7.2医疗费用承担比例

甲方承担乙方医疗费用的70%，乙方自行承担30%。

8.伤残赔偿金

8.1伤残等级评定

根据乙方在事故中受伤的程度，经医院评定，乙方伤残等级为级。

8.2伤残赔偿金计算

伤残赔偿金总额=伤残赔偿基数×伤残赔偿系数

伤残赔偿基数=乙方在事故发生前12个月的平均工资

伤残赔偿系数根据伤残等级确定，具体系数为%

9.精神损害抚慰金

9.1精神损害程度

乙方在事故中受到的精神损害程度经评定为中等。

9.2抚慰金计算

精神损害抚慰金=伤残赔偿基数×精神损害抚慰金系数

精神损害抚慰金系数根据精神损害程度确定，具体系数为%

10.其他费用

10.1交通费用

乙方因事故产生的交通费用，经核实，共计人民币元。

10.2护理费用

乙方在治疗期间，由家属进行护理，护理费用共计人民币元。

10.3其他相关费用

其他相关费用包括但不限于营养费、伙食补助费等，经核实，共计人民币元。

11.争议解决方式

11.1争议解决途径

双方在履行本合同过程中发生争议，应通过友好协商解决。若协商不成，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

11.2争议解决机构

若双方协商不成，争议解决机构为省市区人民法院。

12.合同生效及终止

12.1合同生效日期

本合同自双方签字（或盖章）之日起生效。

12.2合同终止条件

双方协商一致解除合同；

乙方康复出院，经双方确认，合同目的已实现；

其他法律规定或约定的合同终止条件。

13.合同解除条件

13.1合同解除事由

甲方未按约定支付赔偿金；

乙方提供虚假信