大肠癌诊断和治疗指南.pptxVIP

大肠癌

一.病史

凡中年以上出现原因不明体重减轻、贫血、大便习惯改变、粘液便、血便、肠梗阻等症者，均应考虑大肠癌的可能。为早期发现大肠癌，对于一些无明显病症但具有大肠癌危险因素的人群如：有大肠癌家族史者，本人罹患过结肠多发性息肉病、溃疡性结肠炎、Crohn病、慢性血吸虫病或接受过盆腔放疗、胆囊切除术者，均应定期随访和复查。

二.体格检查

面的体格检查不仅有助于大肠癌的正确诊断，而且可估计病情的严重程度、癌侵袭转移状况及作为制订合理治疗方案的参考。局部征象尤应注意肠梗阻、腹块及腹部压痛体征。由于绝大多数大肠癌发生于直肠及乙状结肠，故直肠指检应必不可少。凡遇患者有便血、大便习性改变、大便变形等病症，均应进行直肠指检。检查时了解肛门或直肠有无狭窄，指套是否沾有血液，如触及肿块，应明确其部位、形态、病灶范围，基底部的活动及其二与邻近器官的关系。

三.大肠癌早期诊断及其人群普查的评价

大肠癌发病率逐年上升，死亡率高，5年生存率与Dukes分期密切相关。由于大肠癌的病因未明，因此生存率的提高有赖于二级预防，即早期诊断大肠癌。早期诊断包括两方面含义：一是早期发现二是早期确诊。目前由于纤维结肠镜的广泛应用，内镜病理组织取材活检变得十分简便易行，因此确诊癌前病变或早期癌并不十分困难。而大肠癌早期发现尚面临着多方面的障碍。主要是早期大肠癌常病症隐匿，前来就诊者往往癌肿已届晚期;此外，目前尚缺乏特异的早期癌诊断的实验室检查方法。

临床表现早期大肠癌病症不明显，可无病症或仅隐约不适、消化不良、隐血等。随着癌肿进展，病症逐渐明显，表现为大便习惯改变、便血、腹痛、腹块、肠梗阻以及发热、贫血和消瘦等全身毒性病症。因肿瘤浸润转移尚可引起相应器官的改变。大肠癌依其原发部位不同而呈现不同的临床征象和体征。肿瘤出血病症肿瘤梗阻病症其他：

筛查作为大肠癌初筛试验不仅要求方法敏感、特异，而且必须是简单易行，经济实用。至今为止，已有多种方法已试用于大肠癌的实验诊断，但绝大多数难以符合上述要求，这是因为多数诊断指标只是在大肠癌患者与对照患者间有平均值的差异，但它们并不特异，难以确立癌肿的诊断阈值，对于早期癌往往不敏感。从世界范围内的大肠癌普查资料来看，目前用于普查的初筛试验主要为便潜血试验及近年开发的直肠粘液T抗原检测。此外应用单克隆抗体检测血液或粪便中大肠癌相关抗原正在小范围内普查人群中试用。为克服潜血试验的缺乏，近年来美国Shamsuddin等根据大肠癌及癌前病变粘膜可出现类似T抗原表达这一特征，提出直肠粘液半乳糖氧化酶试验用于筛检大肠癌的可行性(简称Shams‘试验)。最近报告可从大肠癌粪液中检出ras癌基因的突变，但这一基因水平的研究成果应用于临床，为时尚早。当前的研究主要是利用现有的初筛试验，优化普查方案，将来的大肠癌普查可能不再是单纯的肠镜检查或潜血-肠镜序贯普查，而基于各种实验的敏感性、特异性、经济性以及受检者接受性和社会承受能力，实验普查试验的综合和互补，从而提高大肠癌的筛检效果。

电子结肠镜检查由于其肉眼观察直观、可以拍照、录像，并可活检取组织标本作病理诊断，还能对大肠不同部位的有蒂病灶进行摘除等手术治疗，因此结肠镜检查被视为大肠癌诊断的金标准。有人认为美国明尼苏达州粪隐血筛检所获得的大肠癌死亡率减少33%的成绩，是因为粪隐血假阳性率过高，致使其后肠镜检查例数多，因而“时机”性地发现了许多早期大肠癌和腺瘤。推测这组普查对象中至少1/3～1/2死亡率的减少是肠镜检查的功绩。曾有研究比照了结肠镜与其他大肠癌检查方法在各种大肠疾病中的敏感性，发现结肠镜检查的敏感性最高。结肠镜检查不仅可以澄清钡灌肠检查有疑问病变的性质，还可以发现不少为钡灌肠所漏诊的小腺瘤与癌。Shinya以纤维结肠镜检查发现的425例大肠癌中竞有43%在钡灌肠检查时漏诊。Reilly报道92例大肠癌病人在钡灌肠检查后做纤维结肠镜检查，结果发现了7例(7.6%)为钡灌肠漏诊的另一原发癌。目前结肠镜在大肠肿瘤的诊断、腺瘤的摘除治疗上已显示了无可争议的优越性。复旦大学医学院附属肿瘤医院近10余年来收治的结肠癌与腺瘤病人中，其诊断90%以上系通过结肠镜检查而确定。

CT和模拟肠镜技术对结直肠腔内形态变化的观察，一般气钡灌肠和结肠镜检查均优于CT，但CT有助于了解癌肿的侵犯程度，而其最大的优势在于能显示邻近组织和器官的受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移。早期大肠癌在普通CT检查上缺乏特异征象，偶尔可有局限性肠壁增厚，但难于判别病变性质。中、晚期癌可见肠腔内偏心性分叶状肿块，环形或半环形肠壁增厚，肠腔狭窄，肠壁广泛僵硬等表现。当肿瘤穿透肠壁时，肠壁显得模糊不清。近年来由于CT硬件设施和计算机技术的开展，放射学家在肠管充气后，以螺旋CT沿大肠轴线在不同层面上进行交叉横断扫描，再由计算机