椎管内麻醉并发症防治.pptVIP

椎管内血肿01出血02感染03硬膜穿破后头痛04神经机械性损伤05脊髓缺血性损伤和脊髓前动脉综合征06导管折断或打结07其他：粘连性蛛网膜炎，背痛、气脑和空气栓塞等083、穿刺与置管相关并发症其诊断主要依靠临床症状、体征及影像学检查。如阻滞平面消退后又重新出现或升高则应警惕椎管内血肿的发生。在12小时内出现严重背痛，短时间后出现肌无力及括约肌功能障碍，最后发展到完全性截瘫。临床表现为:椎管内血肿是一种罕见但后果严重的并发症。椎管内血肿的临床表现椎管内血肿的形成因素和危险因素危险因素⑴患者因素：高龄、女性、并存有脊柱病变或出凝血功能异常；⑵麻醉因素：采用较粗穿刺针或导管、穿刺或置管时出血、连续椎管内阻滞导管的置入及拔除；⑶治疗因素：围手术期抗凝和溶栓治疗。形成因素⑴椎管内阻滞穿刺针或导管对血管的损伤。⑵椎管内肿瘤或血管畸形、椎管内“自发性”出血。大多数“自发性”出血发生于抗凝或溶栓治疗之后，尤其后者最为危险。椎管内血肿的预防⑴穿刺及置管时操作轻柔，避免反复穿刺。⑵对有凝血障碍及接受抗凝治疗的患者尽量避免椎管内阻滞。对凝血功能异常的患者评估，应根据血小板计数、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原定量等指标对患者的凝血状态做出评估，仔细权衡施行椎管内阻滞的利益和风险后做出个体化的麻醉选择。血小板低于75×109/L椎管内血肿风险明显增大，血小板低于50×109/L则不建议采用椎管内麻醉。（3）产科患者凝血异常和血小板减少症较常见，其麻醉前血小板下降的速度与血小板计数同样重要，血小板进行性下降提示椎管内血肿的风险较大。围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：1)普通肝素（1）静脉用肝素：停药4小时后方可穿刺、置管、拔管：穿刺、置管、拔管后一小时方可应用：如与抗凝、溶栓联合应用，则增加风险。（2）皮下肝素10000单位/日无禁忌（衰弱病人除外）10000单位/日同静脉肝素；应用5天以上者必须行血小板测定，正常后方能应用椎管内阻滞。2)低分子肝素（1）与抗血小板药、口服抗凝药增加风险；（2）术前用药者，单次脊麻安全；（3）血栓预防量12小时后、治疗量24小时后方可穿刺；（4）术前2小时则避免椎管内阻滞；（5）穿刺24小时后，且在拔管2小时后方可在术后应用。3)口服抗凝药（1）术前应停用，确认PT值恢复正常；（2）术前用华法林超过36小时，每日监测PT和INR，停药后3～5天才能恢复正常；（3）口服华法林不超过36小时，不影响凝血状态；（4）拔出硬膜外导管的时机为INR1.5方可拔管。4)抗血小板药物（1）单独使用阿斯匹林、非甾体抗炎药不增加风险，如与其他抗凝药联合则增加风险；（2）施行椎管内阻滞前推荐的停药时间如下：噻氯匹定（ticlopidine）为14天、氯吡格雷（clopidogrel）为7天、依替非巴肽（eptifibatide）和替罗非班（tirofiban）为8小时、阿昔单抗（abciximab）为48小时。围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：围术期应用不同抗凝药治疗的患者硬膜外血肿预防原则如下：5)溶栓药和纤维蛋白溶解药（1）避免实施椎管内阻滞；（2）用药10日内禁忌椎管内阻滞，椎管内阻滞10日内禁忌用药；（3）已施行椎管内阻滞至少每2小时进行神经功能评估一次；（4）纤维蛋白原恢复正常方可拔出硬膜外导管。6)中草药如大蒜、银杏、人参等，不增加椎管内阻滞血肿发生的风险；但这些中草药与其他抗凝血药物联合应用，如口服抗凝剂或肝素，会增加出血并发症的风险。01椎管内血肿治疗的关键在于及时发现和迅速果断处理，避免发生不可逆性损害，脊髓压迫超过8小时则预后不佳。02新发生的或持续进展的背痛、感觉或运动缺失、大小便失禁。03尽可能快速地进行影像学检查，最好为核磁共振成像（MRI），同时尽可能快速地请会诊以决定是否需要行急诊椎板切除减压术。椎管内血肿的诊断与治疗出血对于凝血功能正常的患者，在穿刺过程中出血（穿刺针刺破硬膜外隙静脉，血液经穿刺针流出）极少会导致严重后果（如硬膜外血肿），但是对于凝血功能异常或者抗凝治疗的患者，则硬膜外血肿的风险大大增加。可能的危险因素包括：潜在的脓毒血症、菌血症、糖尿病、免疫抑制状态（如艾滋病、癌症化疗、器官移植、慢性消耗状态、慢性酒精中毒、静脉药物滥用等）、激素治疗、穿刺部位的局部感染、长时间导管留置。包括穿刺部位的浅表感染和深部组织的严重感染。010201感