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处方点评管理制度

第一章总则

第一条为规范我院处方点评工作，提高处方质量，促进合

理用药，保障医疗安全，根据《药品管理法》《执业医师法》

《医疗机构管理条例》《处方管理办法》等有关法律、法规、

规章，制定本制度。

第二条处方点评是根据相关法规、技术规范，对处方书写

的规范性及药物临床使用的合适性（用药适应症、药物选择、

给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，

发现存在或潜在的问题，制定并实施干预和改进措施，促进临

床药物合理应用的过程。

第三条处方点评是医院持续医疗质量改进和药品临床应用

管理的严重组成部分，是提高临床药物治疗学水平的严重手段。

医院开展处方点评工作，并在实践工作中不断完善。

第四条医院加强处方质量和药物临床应用管理，规范医师

处方行为，落实处方审核、发药、核对与用药交待等相关规定；

定期对医务人员进行合理用药知识培训与教育；制定并落实持

续质量改进措施。

第二章组织管理

第五条病院处方点评工作在病院药事管理与药物治疗学组

和医疗质量管理领导小组的领导下，由病院医务科和药剂科共

同组织实施。

第六条医院在药事管理与药物治疗学组下建立由医院药学、

临床医学、临床微生物学、医疗管理等多学科专家组成的“处

方点评领导（专家）小组”和“处方点评工作小组”，为处方点

评工作提供专业技术咨询。“处方点评领导（专家）小组”和

“处方点评工作小组”，成员应由以下科室成员组成。

一、处方点评领导（专家）小构成员：

组长：主管院长

副组长：医务科主任、药剂科主任

成员：各临床科室主任及专家、检验科主任

二、处方点评工作小构成员：

组长：药剂科主任

副组长：药剂科副主任

成员：药剂科具有药剂师以上技术职称的药师

第七条药剂科建立处方点评工作小组，负责处方点评的日

常工作。

药剂科处方点评小组应由科主任担任组长，科室专家和骨

干任成员。

第三章处方点评的实施

第八条医院每月点评处方抽样率不少于总处方量的1‰，

绝对数不少于100张，病房（区）医嘱单的抽样率（按出院病

历数计）不应少于1%，且每月点评出院病历绝对数不应少于

30份。

第九条病院处方点评小组应当依照确定的处方抽样方法随

机抽取处方，并依照《处方点评工作表》对门急诊处方进行点

评；病房（区）用药医嘱的点评应当以患者住院病历为依据，

实施综合点评。

第十条医院建立健全专项处方点评制度。专项处方点评是

医院根据药事管理和药物临床应用管理的现状和存在的问题，

确定点评的范围和内容，对特定的药物或特定疾病的药物（国

家基本药物、血液制品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药

物、辅助治疗药物、激素等临床使用及超说明书用药、肿瘤患

者和围手术期用药等）使用情况进行的处方点评。

第十一条处方点评工作应坚持科学、公正、务实的原则，

有齐备、确凿的书面记录，并通报临床科室和当事人。

第十二条处方点评小组在处方点评工作过程当中发现不公

道处方，应当及时汇总登记上报医务科每个月公示一次，同时

按规定给予相应处罚。

第四章处方点评的结果

第十三条处方点评结果分为公道处方和不公道处方。

第十四条不合理处方包括不规范处方、用药不合适处方及

超常处方。第十五条有下列情况之一的，判定为不规范处方：

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或

者字迹难以辨认的；

（二）医师署名、签章不规范或者与署名、签章的留样不

一致的；（三）药师未对处方进行合适性审核的（处方后记的

审核、调配、查对、发药栏目无审核调配药师及查对发药药师

署名，或者单人值班调剂未执行双署名规定）；

（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；

（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；

（六）未利用药品规范名称开具处方的；

（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不

清晰的；（八）用法、用量利用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清

字句的；（九）处方修改未署名、未注明修改日期，或药品超

剂量利用未注明缘故原由和再次署名的；

（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全