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PD03-AMD05 安全生产事故调查表.docx

PD03-AMD05 安全生产事故调查表.docx

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    山东通盛制冷设备有限公司

    ShandongTongsunRefrigerationEquipmentCo,.Ltd.

    记录编号

    TS/RE-PD03-AMD05

    版本号

    A/0

    流水号

    事故调查表

    部门：填报时间：年月日

    事故简题

    事故发生时间

    年月日

    事故类别

    伤（亡）者姓名

    性别

    年龄

    岗位

    工种

    技术等级

    原健康情况

    安全教育程度

    伤害

    程度

    伤害部位

    安全事故经过

    事故报告人：年月日

    事故主要原因

    事故部门责任人签字：年月日

    事故责任及处理意见

    事故部门责任人签字：

    年月日

    事故调查结论

    调查组代表签字：

    年月日

    安委会

    处理

    意见

    年月日

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