各科室自评表.pdfVIP

医疗质量管理

1.1.1C有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核内容、考核办法、质量指标。符合

不符

1.1.2C有医疗质量管理考核体系和管理流程。符合

不符

1.1.3B进行医疗质量考核，并有记录。符合

不符

1.1.4A对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。符合

不符

医疗技术管理

1.2.1C有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批符合

程序。不符

1.2.2C有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。符合

不符

1.2.3C主管部门履行监管职责，根据监管情况，定期更新授权项目。符合

不符

1.2.4C有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库，定期更新。符合

不符

1.2.5B有诊疗技术资格许可授权考评组织。医疗技术分级分类管理执行良好，无越级手术或未经授权擅自符合

开展手术的案例。不符

1.2.6A主管部门履行监管职责，根据监管情况，对授权情况实施动态管理，有授权管理的完整资料。符合

不符

临床路径

1.3.C有临床路径开发与实施的规划和相关制度，并组织落实。有临床路径管理委员会符合

1和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。不符

1.3.C将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、加强质量管理的重要符合

2内容。医疗、护理、医技、药学等相关科室职责、分工明确，有多部门间和科室不符

间的协调机制。

1.3.C有临床路径、单病种管理实施科室和实施病种目录，有临床路径文本和单病种质