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病历管理制度锦集[33篇]
病历管理制度1
一、基本要求
一()门急()诊病历首页内容应当包括患者姓、性别、出生
年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初
诊日期等。
二()门急(.)诊病历手册封面内容应当包括患者姓、性别、
年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
三()门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期
及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时
必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施
等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓、
职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。(四)初步诊断及医
师签应书写在病历右下方,医师应签全,字迹清晰易辨。处理
措施写在左半侧。
五()儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊
须写明陪伴者姓以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单
位、住址和联系电话。
六()患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院称及
检查日期。
七()法定传染病应注明疫情报告情况。
(A)门诊患者住院须填写住院证。
二、门急()诊病历书写内容与格式
一()出诊病历记录
1、首页封(面)
2、就诊日期及科别
3、主诉:主要症状及持续时间
4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状
及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、
个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。
5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义
的阴性情况。
6、辅助检查
注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。
7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病称后或写—症
状待查”,并在其后按可能性大小排列2—3个疾病称。8、处
理措施:
⑴药品称、剂量、总量、用法
⑵进一步诊治的措施
⑶注意事项或建议
9、医师签全楷(书)
二()复诊病历记录
1、记录就诊日期及科别。
2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避免
用“病情同前”字样。
3、体格检查重记录既往阳性体征的变化及新发现的,阳性
体征。
4、需要补充的辅助检查。
5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。
6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他
科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。
7、处理措施:
⑴药品名称、剂量、总量、用法。
⑵进一步诊治的措施。
⑶注意事项或建议。病历管理制度2
一、建立健全医院病历质量管理组织,完善医院“三级”病历质
量控制体系并定期开展工作。
三级病历质量监控体系:
1、一级质控小组由科主任、病案委员主(治医师以上职称的
医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门为医政科质控力、,负责对门诊病历、
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