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中国肾移植受者免疫抑制药物应用上海共识

引言

肾移植目前已被公认为救治终末期肾病的最佳治疗选择，而免疫抑制剂的应用是同种异

体肾移植不可缺少的重要技术。

新型强效免疫抑制剂的不断推出和抗体诱导技术的应用，使器官移植后近期的急性排

斥反应显著减少，肾移植患者短期生存率明显改善。然而，根据欧美器官移植临床大规模的

调查研究显示，同种器官移植患者长期生存率仍不理想，所有与免疫抑制剂应用相关的不良

事件，尤其是对移植器官的不良影响成为肾移植患者长期生存的主要障碍。

无可否认，由于免疫抑制剂在同种异体肾移植中处于至关重要的地位，因此免疫

抑制方案的设定及应用是否得当、剂量及浓度是否适宜，将显著影响移植受者及其移植器官

的短期和长期生存。

目前，肾移植的免疫抑制剂应用在临床中依然存在诸多问题。我们旨在以循证医学证据

为导向，以肾移植受者免疫抑制剂应用安全、有效为原则，将免疫抑制剂应用相关的一些重

要问题（并非所有问题），归纳成一个专家意见或建议的共识性文件，为肾移植免疫抑制剂

的临床应用提供参考依据，使其应用更为合理，防治急、慢性排斥反应更为有效，从而达到

药物疗效的最优化和药物不良反应的最小

1〉肾移植受者免疫抑制药物应用总体原则

1.移植免疫耐受技术目前在肾移植临床尚未建立，因而所有肾移植受者都需要长期服用

免疫抑制剂预防移植肾排斥反应

移植免疫的基础理论清楚表明，人体内长期存在的记忆T细胞尚不能被清除，现

阶段肾移植受者不具备肝移植受者免疫耐受的机制。对肾移植受者而言，耐受是暂时的（肾

移植同时行供者骨髓移植可能例外）。尽管临床有时可见到“依从性不佳”的肾移植受者

“自动”停用了所有免疫抑制剂，并在一定时期内没有发生排斥反应，但这种情况并不持久

和安全。患者可能在一次感染或严重的创伤后，移植排斥机制将被激活，耐受终将被打破。

这已被国内外许多临床病例所证实。因此，目前肾移植受者长期维持免疫抑制治疗是必须的，

只是维持剂量与方案有所差别。

2.肾移植要取得长期良好的移植效果，应选择“优化”的免疫抑制剂组合方案

传统的免疫抑制剂方案面临“优化”需求，新型免疫抑制剂的应用可能又带来新的免疫

抑制剂组合方案。临床制订免疫抑制剂方案时，可以有多种组合与选择，但应符合下列原则：

●降低急性和慢性移植肾排斥反应；

●减少免疫抑制剂的毒副反应

●减少肾移植后感染发生率；

●减少肾移植后肿瘤发生率；

●促进肾移植受者和移植器官的长期存活；

●有良好的成本-效益比。

肾移植受者在移植后不同阶段要解决的主要问题并不相同，不同时间段免疫抑制剂应用

的重点因而也并不一致。早期是降低急性排斥反应（AR），后期减少慢性移植肾失功，减少

所有药物相关的不良事件发生，促进移植肾及移植受者的长期生存。因而，移植医师宜根据

移植后不同阶段的重点问题调整免疫抑制剂的应用。

3.维持移植受者“适度”的免疫抑制，防止“免疫抑制不足”与“免疫抑制过度”对

移植受者的不利影响

近年来大量循证医学的证据表明，肾移植受者“免疫抑制不足”可能导致移植受者和移

植肾诸多危害和不良后果，包括AR、亚临床排斥反应（SCR）和慢性排斥反应（CR），亦可

导致移植器官免疫损伤，引起诸如移植肾功能下降、移植肾失功、受者致敏等严重不良后果，

以及造成再移植困难甚至受者死亡。

而“免疫抑制过度”又会增加移植受者发生获得性和机会性感染及肿瘤的危险。感染可

通过直接和间接途径导致免疫应答改变，诱发急、慢性排斥反应，引起动脉粥样硬化和移植

物功能衰竭，以及诱发肿瘤等不良后果。严重的感染可导致移植受者死亡。

移植医师应尽可能动态权衡“排斥”与“感染”风险，以及免疫抑制剂效

果与不良反应的风险。

4.免疫抑制剂的个体化应用

对不同肾移植个体应用最适合的免疫抑制剂组合和剂量，使免疫抑制剂达到剂量与

疗效的最优化，不良反应最小化。“个体化原则”是目前及未来器官移植领域免疫抑制剂临

床应用的趋势。

一种免疫抑制剂方案不可能适合所有患者。肾移植受者的免疫状态、遗传背景、基因多

态性，与供者免疫及非免疫因素的相互作用等诸因素不尽相同，因而应当力求实行免疫抑制

剂个体化应用。

未来需要解决的核心问题是建立器官移植受者免疫状态的实时监测、识别与评价指标

体系。现阶段，治