术中急性左心衰处理剖析.pptVIP

注意事项：（1）伴低血压、严重低钾、酸中毒者不宜应用；（2）大剂量和较长时间的应用可发生低血容量和低钠、低钾，增加其他降压药物引起低血压的危险；（3）应用过程应监测尿量，根据尿量及症状改善情况调整剂量。若以肺水肿，肺充血为主，无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂以心排量降低，有明显灌注不足，而肺充血不严重，宜用动脉扩张剂两者兼有，宜选用动静脉扩张剂血管扩张剂选择原则硝酸甘油酚妥拉明硝普钠乌拉地尔血管扩张剂硝酸甘油主要扩张静脉，减轻心脏前负荷01大剂量时有扩张小动脉降低心脏后负荷作用02舌下含化0.3~0.5mg/5min连续5~7次03静脉注射时初始量5~10μg，3~5min增加5μg/min04至肺水肿症状缓解或动脉收缩压降至90~95mmHg，原有高血压者下降不宜超过原血压20%05硝普钠直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉及静脉初始量15~30μg/min，以后据血压及症状调整剂量，最大剂量300~400μg/min作用强，起效快，持续时间短术中急性左心衰的诊断与处理金林飞第一节术中急性左心衰的病因及病理生理学机制急性左心衰定义指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴有周围组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征。相关因素急性弥漫性心肌损害2急性心室舒张受限4急性左心衰相关因素1急性压力负荷过重3急性容量负荷过重5慢性心衰急性加重急性心肌坏死和(或)损伤：急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；急性重症心肌炎；围生期心肌病；药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等3．急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。(很常见)术中急性左心衰竭的病理生理机制急性心肌损伤和坏死：急性心肌梗死、急性心肌缺血、原有慢性心功能不全、急性重症心肌炎1神经内分泌激活3慢性心衰的急性失代偿5血流动力学障碍：心排血量下降、左心室舒张末压和肺毛细血管嵌压升高、右心室充盈压升高2心肾综合征4病理生理机制第二节术中急性左心衰的临床表现、诊断与治疗01基础心血管疾病的病史和表现02诱发因素03早期表现04急性肺水肿05心源性休克诱发因素：1.慢性心力衰竭患者术前治疗效果差或突然停药2.心脏容量超负荷、3.严重感染、4.严重颅脑损害或剧烈的精神紧张于波动、5.大手术后、6.肾功能减退、7.急性心律失常、8.高心排量综合征、9.应用负性肌力药物、10.应用非甾体类抗炎药、11.心肌缺血、12.老年急性舒张功能减退、13.嗜铬细胞瘤早期表现：心率无适当原因增加15?20次/分可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现呼吸困难、气道阻力增高等；检查可发现左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部有细湿性啰音，还可有干性啰音和哮鸣音，提示已有左心功能障碍。12急性肺水肿起病急骤，突发的严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30?50次/分；频繁咳嗽并咳出大量粉红色泡沫样血痰；气管插管患者出现气道阻力增高，可经气管导管涌出粉红色泡沫痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿性啰音和哮鸣音。持续低血压血流动力学障碍组织低灌注状态低氧血症和代谢性酸中毒心源性休克：l、心电图Q波胸部x线检查心影可以不大超声心动图EF动脉血气分析血氧心肌坏死标志物TNT等有无心肌坏死、心衰标志物BNPB型脑钠肽（BNP）和N末端B型脑钠肽原（NT-proBNP）急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭心衰诊断和鉴别诊断：BNP＜100pg/mL或NT-proBNP＜400pg/mL阴性预测