云南省职业健康检查机构备案变更申请表.docxVIP

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附件7

云南省职业健康检查机构备案变更

申请表

机构名称（公章）：

填表日期：年月日

云南省卫生健康委员会制

职业健康检查机构备案变更申请表

机构名称

机构地址

联系人

联系电话

邮政编码

通讯地址

法定代表人

职务/职称

执业情况

是否继续开展职业健康检查工作是（）否（）

变更日期

年月日

变更事项

项目

变更前

变更后

机构名称

法定代表人

机构地址

检查类别

1.接触粉尘类（）

2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）

4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）

6.其他类（）

1.接触粉尘类（）

2.接触化学因素类（）

3.接触物理因素类（）

4.接触生物因素类（）

5.接触放射因素类（）

6.其他类（）

检查项目

（请详细说明变更项目，并在职业健康检查机构开展项目备案登记表上勾选开展项目）

其他事项

所附资料

机构名称、机构地址变更，提交当地机构编制部门或其他相关部门下发的有效证明材料复印件；法定代表人变更的，提交单位主管（上级）部门下发的相关文件或其他有效证明材料复印件、法人身份证复印件；增加职业健康检查类别和检查项目的，按照第十四条要求提交申请材料。

本单位保证上述资料属实。

备案单位法定代表人：备案单位：

（签章）（公章）

年月日