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手术分级管理制度

一、目的与适用范围

为了确保手术及有创操作安全和质量，加强我院各级医师的手术及有创操作管理，根据

《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《医院分级管理办法》，结合我

院具体情况制定本制度。本制度适用于全院手术科室以及实施有创操作和治疗的科室。

二、政策

手术医师在本院开展手术应当遵守本规定，手术分级管理应遵循科学、安全、规范、公

平、合理的原则

三、定义

根据《天津市医疗机构手术分级管理规范》要求制定的我院各级医师分别授权开展不同

的手术类别的规定，以确保手术病人安全。

四、制度

（一）手术及有创操作分级

手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据

其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：

一级手术是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

（二）手术医师分级

根据卫生技术资格及受聘职务，确定手术医师的分级。所有手术医师均须依法取得

执业医师资格。

1.住院医师

1.1低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内。

1.2高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上。

2.主治医师

2.1低年资主治医师：担任主治医师3年以内。

2.2高年资主治医师：担任主治医师3年以上。

3.副主任医师

3.1低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。

3.2高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

4.主任医师

4.1低年资主任医师：担任主任医师3年以内。

4.2高年资主任医师：担任主任医师3年以上者。

（三）各级医师手术权限

1.低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2.高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手

术。

3.低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4.高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级

手术。

5.低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6.高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成

部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。

7.低年资主任医师：熟练完成四级手术。

8.高年资主任医师：完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）手术医师开展不同级别的手术，术前必须首先向所在科室提出申请，由科室初审

后，报医院审批，医务处存档。

（五）医务处应当加强对手术分级制度落实情况的监督管理。不按规定超范围开展手术

者，手术室有权拒绝安排手术（紧急情况除外-由医务处界定），对于冒名或越级开展手术

者，医院将降低其手术资质，直至取消手术资格。医务处进行监督检查时，有权责令手术

室停止手术医师开展非资质认定的手术，追究相关责任人责任。

（六）对发生一级医疗事故的主要责任人员，医疗机构应将其手术级别降至下一级，时

间不少于1年；对发生二级医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级6个月；对发生三

级及以下医疗事故的主要负责人，手术级别降至下一级3个月。曾发生一级或二级医疗事故

的主要负责人，在2年内再次作为主要责任人发生医疗事故的，暂停其手术1年，直至取消

手术资格，并将鉴定材料和处理情况由医疗机构医务处归档备案。重新恢复手术及手术级别

的，须经医院考核并批准同意。

五、参考文件

《医疗机构管理条例》

《中华人民共和国执业医师法》

《医院分级管理办法》

《天津市医疗机构手术分级管理规范》

《三级综合医院评审标准实施细则》（2011年版）

天津市医疗机构临床各科室手术分类

一、普通外科

四级手术：

1.胰十二指肠切除术、胰体尾切除术

2.肝脏肿瘤左、右半肝切除术或三叶切