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医院质控科全面质量管理实施方案

制度名称：全面质量管理实施方案

为了牢固树立“以病人为中心”的服务理念和全心全

意为人民服务的宗旨，全面树立和落实“以人为本”的科

学发展观，不断加强医院管理，改善服务态度，规范医疗

行为，进一步提高医疗服务质量，确保医疗安全有效，特

制定我院全面质量管理实施方案。

一、全面质量管理的方针与目标

坚持“以人为本”、“以病人为中心”的质量宗旨,以

制

质量文化建设为先导，全员参与，以质量持续改进为重点

目标，健全全方位，多层次的质量监督管理机制和体系，

度

以追求病人满意为目标，促进医院服务创新发展。

二、全面质量管理的组织与领导

内

明确院长是医院全面质量管理的第一责任人。其职责

-

是：

容

1、主持制定医院质量方针、目标；

2、对医院质量管理体系进行策划，组织落实；

3、确保质量管理体系所需资源的获得；

4、确保各职能部门质量这则与权限明确，对重要问题

亲自主持协调；

5、组织全员质量培训，培育有医院特色的质量文化；

6、在质量管理体系运行中，对重点部位参与监控，保

证医疗安全；

7、定期分析质量形势，解决存在问题，提高服务满意

度；

8、对质量管理体系每年进行评审，并不断改进。

三、全面质量管理的主要工作与指标任务

1、健全医院全面质量管理方案；

在医院全面质量管理总体方案的统一指导下，形成符

合本院工作实际的系列子方案，在主管院长的领导下，有

负责部门的负责人具体组织实施。

2、医院全面质量管理的主要指标任务：

根据卫生部《医院管理评价指南（2008版）》的要求，

结合我院实际，努力完成以下工作指标任务：

法定传染病报告率100％；

临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、

特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％；

完成政府指令性任务比例100％；

入院诊断与出院诊断符合率≥95％；

手术前后诊断符合率≥95％；

临床主要诊断、病理诊断符合率≥60%；

放射诊断报告与手术符合率≥92％；

超声诊断报告与手术符合率≥90％；

急危重病人抢救成功率≥80％；

病房危重病人抢救成功率≥84％；

无菌手术切口甲级愈合率≥97％；

麻醉死亡率≤0.02％；

甲级病历率≥90％；

门诊病历书写合格率≥90％

门诊处方合格率≥95％；

医院感染率≤10％；

医院感染漏报率≤10％；

法定传染病报告率100％

院内急会诊到位时间≤10分钟；

院内一般会诊到位时间≤24小时；

急诊留观时间≤48小时；

急救物品完好率100％；

住院产妇死亡率≤0.02％；

重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％；

三基考核达标率100％；

输血前谈话签字率100％；

输血前经血液传播疾病检测率100％；

有形成份血使用率＞90％；

大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检

查结果时间≤48小时；

平均住院日≤15天；

择期手术患者术前平均住院日≤3天

病床使用率85-93％；

病床周转次数≥19次/年；

药品收入占总收入的比例为≤45％；

基础护理合格率≥90％；

危重患者护理合格率90％；

医疗器械消毒灭菌合格率100％；

职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥85％；

病人综合满意度≥85％；

四、全面质量管理工作的检查监督与实施

1、坚持质量教育制度，充分利用院周会和