2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版 .pdfVIP

2024年病历书写基本规范与病历管理制度最

新版

尊敬的医护人员：

为了提高医疗服务的质量，规范病历的书写和管理，我们制定了

2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版。本文详细介绍了病

历书写的基本规范和病历管理的制度，旨在确保医务人员在病历记录

方面的准确性和规范性。

一、病历书写基本规范

1.书写工具：医务人员使用黑色或蓝黑色的签字笔书写病历，不得

使用铅笔、红笔等其他颜色。

2.标题信息：病历首页需标明医院名称、科室、患者姓名、住院号、

性别、年龄、住院日期等基本信息。

3.时间记录：对于每个病历文书，医务人员需要标明记录的时间，

确保病程的时序真实准确。

4.符号使用：在病历中使用下划线、斜线、双竖杠等符号来突出重

要信息，例如关键词、过敏史等内容。

5.内容要求：医务人员应详细、准确地记录患者的病史、体格检查、

诊断依据、治疗过程、手术记录等信息，以及其他必要的医学观察与

评估结果。

6.报告格式：根据不同科室的需求，医务人员应选择合适的报告格

式，确保信息的整洁美观并易于阅读。

7.笔迹清晰：医务人员应书写工整，字迹清晰，以免造成误读或漏

读。

二、病历管理制度

1.病历保密：医务人员应严格遵守病历保密制度，不得随意泄露患

者的个人信息。

2.病历传递：医务人员在病历传递时需保证安全可靠，采用加密传

输或专用网络进行传递。

3.病历归档：医务人员应将病历按照科室、时间等信息进行分类归

档，并定期进行备份和存档，以确保数据的安全性和完整性。

4.病历修改：医务人员如需修改已完成的病历，应注明修改的时间、

原因和内容，并在修改处签名和盖章。

5.病历查阅：医务人员仅在医疗工作需要的情况下可查阅病历，未

经授权不得擅自查阅他人的病历。

6.病历销毁：病历的保留期限依照法律法规的规定执行，到期后应

按相关规定进行销毁，确保患者信息的安全性。

三、医务人员培训

为了确保医务人员能够正确理解和遵守病历书写基本规范和病历管

理制度，医院将定期组织相关培训和考核，提高医务人员对病历书写

和管理的专业水平。

四、制度的执行与监督

1.医院将建立监督机制，负责对病历书写和管理制度的执行情况进

行监督和检查，并及时进行整改。

2.针对违反病历书写基本规范和病历管理制度的行为，医院将依据

员工行为规范进行相应的处理措施。

3.患者和家属可通过医院提供的投诉渠道，对病历书写和管理方面

的问题进行反馈。

总结

通过制定2024年病历书写基本规范与病历管理制度最新版，我们

旨在提高医疗服务的质量，规范病历文书的书写与管理。医务人员应

严格按照规范要求进行病历书写，确保病历的准确性、规范性和完整

性。同时，医院将加强培训和监督，推动这一制度的有效执行，为患

者提供更安全、可靠的医疗服务。

谢谢！